Лечение острой сердечной недостаточности

При аритмиях - восстановление нормальной ЧСС.

При остром коронарном синдроме - адекватное обезболивание + системный тромболизис при ИМ + стандарт лечения ОСН

При нарушениях внутрисердечной гемодинамики вследствие травмы, разрывов миокарда, повреждения клапанного аппарата - оказание хирургической помощи.

При острой застойной правожелудочковой недостаточности - коррекция состояний, являющихся ее причиной - тромбоэмболии легочной артерии (см.), астматического статуса (см.) и т. д.

Лечение острой застойной левожелудочковой недостаточности:

1. Уменьшение преднагрузки на миокард и давления в легочной артерии - соответствующее положение тела и медикаментозные средства (в/в лазикс 40-160 мг, морфин 10 мг, нитроглицерин 100 мг на 500 мл физ.р-ра, скорость инфузии от 10 до 40 мкг/мин - 3-12 мл/час).

2. Дегидратация (лазикс – 40-160 мг, в/в)

3. Подавление дыхательного центра, уменьшающее работу дыхательных мышц и обеспечивающее тем самым физический покой пациенту. Подавление дыхательного центра способствует купированию так называемой «дыхательной паники» (неадекватно глубокого и частого дыхания), приводящей к дальнейшему нарастанию сдвигов кислотно-щелочного равновесия – морфин в указанной выше дозировке.

4. Борьба с пенообразованием (кислород через пары спирта, антифомсилан).

5. Инотропная терапия (по строгим показаниям – дофамин 5-7 мкг/кг в мин, добутамин, допексамин).

6. Борьба с повышенной проницаемостью мембран (при неэффективности стандартной терапии – гидрокортизон 125-250 мг в/в).

7.Коррекция микроциркуляторных нарушений (в качестве вспомогательного мероприятия).

Лечение кардиогенного шока:

1. Купирование неблагоприятных рефлекторных влияний на гемодинамику, устранение боли.

2. Ограничение зоны некроза, предупреждение тромбогенной ситуации.

3. Борьба с нарушениями сердечного ритма.

4. Обеспечение адекватного венозного возврата и диастолического наполнения левого желудочка.

5. Борьба с гиповолемией и нарушениями реологических свойств крови.

6. Борьба с гипоксией и метаболическим ацидозом.

7. Восстановление адекватной тканевой перфузии жизненно важных органов.

8. Стимуляция сократимости миокарда негликозидными инотропными средствами.

Таблица 19

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЛЕВОГО СЕРДЦА

Оценить клинические признаки ухудшения кровообращения, застойной сердечной недостаточности, отека легких, шока
Оценить проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение Начать оксигенотерапию Обеспечить доступ к вене Подключить кардиомонитор, пульсоксиметр, аппарат для автоматического измерения АД	Оценить функцию жизненно важных органов Собрать анамнез Провести физикальное обследование Снять ЭКГ в 12 отведениях Рентгенография органов грудной клетки

РИСУНОК10. Тактика при ОЛЖН

И зменение ОЦК - Инфузионная терапия - Вазопрессоры

Н арушение насосной функции сердца Какой уровень АД? [1]

Н арушение частоты сердечных сокращений Брадикардия Тахикардия

Систолическое АД менее 40-50 мм рт ст [ 2]

Систолическое АД 70-40 мм рт ст [ 2]

С истолическое АД менее 100 мм рт ст, дистолическое в пределах нормы

С истолическое АД более 110 мм рт ст., дистолическое в пределах нормы

Норадреналин в/в 0,5-30 мкг/мин или Дофамин в/в 5-20 мкг/кг (мин)

Дофамин [3] в/в 2,5 – 20 мкг/кг(мин), если нужна скорость вливания больше 20 мкг/кг (мин), то следует добавить норадреналин

Добутамин в/в 2-20 мкг/кг (мин)

Нитроглицерин в/в с 10 мкг/мин, увеличивая скорость до эффекта или натрия нитропруссид в/в 0,1-5 мкг/кг (мин)

При альвеолярном отеке легких

В первую очередь: Фуросемид в/в 0,5-1 мг/кг Морфин в/в 1-3 мг Нитроглицерин под язык Оксигенотерапия Возвышенное изголовье	Во вторую очередь: Нитроглицерин в/в при систолическом АД более 100 мм рт ст Натрия нитропруссид в/в при систолическом АД выше 100 мм рт ст Добутамин в/в при систолическом АД более 100 мм рт ст Дофамин в/в при систолическом АД более 100 мм рт ст СД ППД ИВЛ с ПДКВ	В третью очередь: Амринон в/в 0,75 мг/кг Эуфиллин 5 мг/кг (при бронхоспазме) Стрептокиназа 1,5 млн ЕД (при ОКС с элевацией ST) Дигоксин в/в 0,25 мг Внутриаортальная контрпульсация (на время подготовки к хирургическому лечению)
[1] Далее желательно проводить инвазивное мониторирование основных показателей гемодинамики [2] Ввести в/в струйно 250-500 мл изотонического раствора. Если показатели гемодинамики не улучшаются, далее применяют симпатомиметики [3] При повышении артериального давления введение норадреналина прекращают, а дофамина продолжают [4] При систолическом АД ниже 100 мм рт ст. добутамин не вводят. При понижении АД добавляют дофамин.

Умения и практические навыки:

1. Проведение неотложной первой врачебной помощи при ОСН

2. Уметь распознавать и составлять программу лечения кардиогенного шока

3. Уметь распознавать и составлять программу лечения отека легких

4. Уметь распознавать и составлять программу лечения коллапса и обморока

5. Уметь распознавать и составлять программу лечения ТЭЛА

6. Уметь рассчитывать дозировки препаратов и определять путь введения медикаментов

7. Уметь проводить катетеризацию периферической вены

8. Уметь проводить гемодинамический контроль и мониторинг. Техника измерения ЦВД, АД, диуреза, баланса жидкости.

9. Запись и расшифровка ЭКГ при различных видах ОСН.

Вопросы для самоконтроля:

1. Что такое острая сердечная недостаточность?

2. Каковы причины ОСН?

3. Укажите виды и механизмы патогенеза ОСН.

4. Опишите клинику и дайте классификацию ОСН по степени тяжести.

5. Охарактеризуйте острую левожелудочковую недостаточность 3 класса: Отек легких: интестициальный, альвеолярный. Клиническая картина. Первая врачебная помощь (в условиях первого контакта, догоспитально, в приемном отделении). Интенсивная терапия в условиях ОРИТ. Гемодинамический мониторинг.

6. Охарактеризуйте острую левожелудочковую недостаточность 4 класса: Кардиогенный шок: истинный, аритмогенный, рефлекторный (болевой), особые виды шока. Патогенез. Клиническая картина. Первая врачебная помощь (в условиях первого контакта, догоспитально, в приемном отделении). Интенсивная терапия в условиях ОРИТ. Гемодинамический мониторинг.

7. Опишите острую правожелудочковую недостаточность, или острое легочное сердце. Причины. Виды. Механизмы патогенеза. Клиника. Первая врачебная помощь. Интенсивная терапия в условиях ОРИТ. Гемодинамический мониторинг.

8. Охарактеризуйте тромбоэмболию легочной артерии как особый вид правожелудочковой недостаточности. Причины. Виды. Механизмы патогенеза. Клиника. Первая врачебная помощь. Интенсивная терапия в условиях ОРИТ. Гемодинамический мониторинг.

9. Укажите основные группы препаратов для лечения ОСН. Побочные эффекты препаратов для лечения. Показания к ИВЛ.

10. Опишите острую сосудистую недостаточность. Дайте определением коллапса и синкопального состояния (обморока). Укажите основные причины и виды обмороков. Механизмы патогенеза. Клиника. Первая помощь. Тактика ведения и обследования пациента с коллапсом и обмороком.

Тестовые задания. Тема: «Острая сердечная недостаточность»

44. К основным причинам ПРИВОДЯЩИМ К развитию ОСН, относятся

1. Декомпенсация ХСН

2. Обострение ИБС (ОКС)

3.Гипертонический криз

4. Остро возникшая аритмия

5. Все ответы правильные

45. Кардиогенный отек легких является проявлением

1. OCН по Killip T. 1 класса тяжести

2. OCН по Killip T. 2 класса тяжести

3. OCН по Killip T. 3 класса тяжести

4. OCН по Killip T. 4 класса тяжести

5. Нет правильного ответа

46. Кардиогенный шок является проявлением

А. OCН по Killip T. 1 класса тяжести

Б. OCН по Killip T. 2 класса тяжести

В. OCН по Killip T. 3 класса тяжести

Г. OCН по Killip T. 4 класса тяжести

Д. Нет правильного ответа

47. ТЭЛА – это частный случай

1. Острой левожелудочковой недостаточности

2. Острой правожелудочковой недостаточности

3. Острой сосудистой недостаточности

4. Правильно 1 и 2

5. Нет правильного ответа

48. Коллапс – это частный случай

1. Острой левожелудочковой недостаточности

2. Острой правожелудочковой недостаточности

3. Острой сосудистой недостаточности

4. Правильно 1 и 2

5. Нет правильного ответа

49. В лечении кардиогенного отека легких применяют

1. Кислородотерапия

2. Фуросемид

3. Морфин

4. Нитраты

5. Все ответы правильные

50. В лечении кардиогенного шока используют

1. реополиглюкин

2. дофамин

3. добутамин

4. норадреналин

5. Все ответы правильные

51. Для кардиогенного шока характерно

1. Снижение сердечного выброса

2. Повышение сердечного выброса

3. Повышение ОПСС

4. Гиперволемия

5. Все ответы правильные

52. Для коллапса характерно

1. В основном, снижение сердечного выброса

2. Повышение сердечного выброса

3. В основном, снижение ОПСС

4. Гиперволемия

5. Все ответы правильные

53. При пароксизмальных тахиаритмиях с нестабильной гемодинамикой основным является

1. Электроимпульсная терапия

2. Внутривенное введение верапамила

3. Внутривенное введение лидокаина

4. Внутривенное введение кордарона

5. Все ответы правильные

54. Рекомендуемая начальная внутривенная доза морфина при ОСН

1. 1% - 1 мл

2. 1% - 2 мл

3. 1% - 0,2 –0,3 мл

4. 1% - 0,1 мл

5. Нет правильного ответа

55. Рекомендуемая инотропная внутривенная доза дофамина при ОСН

1. 2-5 мкг/кг/мин

2. до 2 мкг/кг/мин

3. более 5 мкг/кг/мин

4. 20 мкг/кг/мин

5. Нет правильного ответа

56. Рекомендуемая «почечная» внутривенная доза дофамина при ОСН

1. 2-5 мкг/кг/мин

2. до 2 мкг/кг/мин

3. более 5 мкг/кг/мин

4. 20 мкг/кг/мин

5. Нет правильного ответа

57. Рекомендуемая «прессорная» внутривенная доза дофамина при ОСН

1. 2-5 мкг/кг/мин

2. до 2 мкг/кг/мин

3. более 5 мкг/кг/мин

4. 20 мкг/кг/мин

5. Нет правильного ответа

58. Рекомендуемая «инотропная» внутривенная доза добутамина при ОСН

1. 2-5 мкг/кг/мин

2. до 2 мкг/кг/мин

3. более 5 мкг/кг/мин

4. 2-20 мкг/кг/мин

5. Нет правильного ответа

59. Рекомендуемая максимальная внутривенная доза левосимендана при ОСН для медленной инфузии

1. 2-5 мкг/кг/мин

2. 0,2 мкг/кг/мин

3. более 5 мкг/кг/мин

4. 2-20 мкг/кг/мин

5. Нет правильного ответа

60. Рекомендуемая начальная внутривенная доза левосимендана при ОСН для медленной инфузии

1. 2-5 мкг/кг/мин

2. 0,2 мкг/кг/мин

3. более 5 мкг/кг/мин

4. 2-20 мкг/кг/мин

5. Нет правильного ответа

61. Левосимендан противопоказан при

1. АД систолическое менее 100 мм рт.ст.

2. АД систолическое менее 85 мм рт.ст.

3. АД систолическое не менее 100 мм рт.ст.

4. АД систолическое не влияет на назначение препарата

5. Нет правильного ответа

62. Левосимендан показан при

1. Кардиогенном отеке легких с адаптированным или высоком АД

2. Кардиогенном отеке легких в сочетании с кардиогенным шоком

3. Кардиогенном шоке

4. Гиповолемическом шоке

5. Гипертоническом кризе

63. Инфузия растворов нитратов в вену противопоказана при

1. Кардиогенном отеке легких с адаптированным или высоком АД

2. Кардиогенном шоке

3. Гиповолемическом шоке

4. Гипертоническом кризе

5. Правильно 2 и 3.