Тема 7: синдром позиционного сдавления

Вопросы для подготовки:

1. Синдром длительного сдавления – определение понятия, этиология, патогенез. Синдром позиционного сдавления.

2. Клиническая классификация синдрома длительного сдавления. Формы течения CДC. Периоды СДС.

3. Клиника синдрома длительного сдавления, дифференциальная диагностика.

4. Принципы лечения синдрома длительного сдавления. Доврачебная медицинская помощь. Квалифицированная медицинская помощь.

Рекомендуемая литература основная:

1. Нечаев Э.А., Ревский А.К., Савицкий Г.Г., Синдром длительного сдавления: Руководство для врачей. – М. Медицина, 1993. – 208 с.

2. Сумин С.А. Неотложные состояния. 2004 г. С. 307-315.

3. Луис Дж. Линг, Ричард Ф. Кларк, Тимоти Б. Эриксон, Джон Х. Трестрейл Секреты токсикологии, Бином – 2006.

Рекомендуемая литература дополнительная:

1. Руководство для врачей скорой медицинской помощи. / Под. Ред. В.А. Михайловича, А.Г. Мирошниченко. 3-е издание., перераб. И доп. – Спб.: «Невский диалект», 2001. 704 с.

2. Интенсивная терапия: пер. с англ. доп. // Гл. ред. А.И. Мартынов – М.: ГЭОТАР Медицина, 1998.

Синдром длительного сдавления (СДС) – одна из разновидностей токсических комбинированных миоглобинурий, возникающих при массовых травмах, во время стихийных бедствий, аварий, катастроф и т. д. Проявляется ишемическим поражением нервно-мышечного аппарата сдавленных частей тела пострадавшего с развитием в дальнейшем острой почечной, а иногда и полиорганной недостаточности.

Синонимы СДС

• краш-синдром,

• синдром длительного раздавливания,

• травматический токсикоз,

• синдром Байуотерса и др.

Впервые в медицинской литературе СДС был описан Н. И. Пироговым

Этиология СДС

Длительное сдавление конечности тяжелым предметом:

• стихийные бедствия

• аварии

• катастрофы

Патогенез СДС

• ишемия поврежденных тканей и лимфостаз;

• некроз мягких тканей, выход миоглобина, биологически активных веществ и электролитов;

• эндотоксемия, эндотоксикоз и поражение органов и систем;

• массивное микротромбообразованием, повышение проницаемости сосудистой стенки и выход жидкой части крови в интерстициальное пространство;

• фиксация миоглобина на эпителии извитых канальцев почек, нарушения микроциркуляции формируют миоренальный синдром («шоковая почка») с развитием ОПН.

Рисунок 12

Блок – схема. Основные звенья патогенеза СДС

Массивная плазмопотеря

(гиповолемия, гемоконцентрация, тромбозы)

Синдром позиционного сдавления (СПС) – бытовая разновидность СДС, возникающая при длительном сдавливании конечностей весом собственного тела у пациентов, находящихся в коматозном состоянии.

• Длительное более 6 часов нахождение пострадавшего на твёрдой поверхности в одном положении тела.

• Развивается у лиц, перенесших токсическую кому (отравление алкоголем, барбитуратами, угарным газом), когда развивается глубокий наркотический сон и пострадавший засыпает на твёрдом полу в вынужденном положении с подвёрнутыми под себя или согнутыми конечностями.

Формы течения СДС

• Легкая форма развивается при раздавливании мягких тканей отдельных сегментов конечностей длительностью до 4 часов. Нарушения функции сердечно-сосудистой системы и почек выражено слабо, часто остается незамеченными.

• Форма средней степени тяжести возникает при раздавливании мягких тканей конечностей в течение 4-5 часов, протекает без выраженной сосудистой недостаточности в раннем периоде развития болезни и с легкой почечной недостаточностью в дальнейшем.

• Тяжелая форма возникает при раздавливании одной или обеих нижних конечностей в течение 6-7 часов. Она протекает с типичными симптомами почечной недостаточности во всех периодах болезни.

• Крайне тяжелая форма развивается при раздавливании обеих нижних конечностей в течение 8 и более часов и обычно заканчивается смертью на 1-2 день после травмы при явлениях острой сердечной недостаточности.

Рисунок 13

Периоды СДС

Период компрессии

Диагностика позиционной травмы

• В анамнезе - длительное сдавление мягких тканей, психомоторное возбуждение, сильные боли в поврежденных частях тела, нестабильность гемодинамики.

• Местно: нарушение чувствительности (анестезия, гипестезия), отек тканей, кожа блестящая и бледная с синюшным оттенком, пузыри с серозно-геморрагическим содержимым, мышцы плотные («деревянистые»)

• Наличие пульсации на артериальных стволах поврежденной конечности.

• Характерным признаком СДС является миоглобинурия (с изменением цвета мочи), которая может проявиться уже на догоспитальном этапе, но может быть, и не отмечена на раннем этапе распознавания заболевания.

Дифференциальная диагностика

• с острой артериальной и венозной непроходимостью (при СДС отек нередко распространяется с пораженной конечности на другие участки тела (туловище, шею, нижние отделы передней брюшной стенки и т. д.);

• с переломами костей конечностей.

Доврачебная медицинская помощь на месте поражения

• Присутствие не менее двух спасателей. При освобождении из под завала один из них освобождает конечность от сдавления, начиная от центра и к периферии, с целью предупреждения возникновения турникетного шока (синдром включения), другой одновременно в том же направлении бинтует конечность эластичным бинтом, умеренно сдавливая мягкие ткани — это значительно уменьшает приток венозной крови и предупреждает нарастание отека конечности.

• После извлечения из-под завала оказывается симптоматическая помощь, производится транспортная иммобилизация, и больной транспортируется в стационар. По возможности на этапе эвакуации производится охлаждение пораженной конечности всеми доступными средствами.

Показания к наложению жгута:

• Явные признаки нежизнеспособности конечности,

• С целью остановки наружного кровотечения при повреждении магистральной артерии.

• К наложению жгута выше уровня сдавления в настоящее время отношение сдержанное, тем более что отсутствие контроля за ним в процессе эвакуации может привести к необратимым изменениям в тканях и явиться причиной последующей ампутации.

Квалифицированная медицинская помощь на этапе медицинской эвакуации (участковая больница, центральная районная больница)

• выполнение операций по жизненным показаниям;

• адекватное обезболивание;

• инфузионная терапия через катетер растворами коллоидов и глюкозы;

• внутривенное введение растворов хлористого кальция как ингибитора калия;

• введение антигистаминных препаратов, гормонов;

• контроль диуреза и стимуляцию функции почек,

• футлярная новокаиновая блокада выше уровня сдавления;

• общее согревание, солещелочное питье, горячий чай;

• исправление иммобилизации;

• симптоматическая терапия.

Эвакуация пострадавших

• Осуществляется в первую очередь.

• Положение - лежа на носилках, наиболее щадящим транспортом.

• В специализированное отделение, имеющее аппаратуру для гемодиализа.

Специализированная медицинская помощь

• Основной принцип оказания специализированной медицинской помощи больным с СДС и СПС — лечение ОПН с помощью гемодиализа в сочетании с симптоматической терапией.

• Не следует заниматься попытками оказания специализированной медицинской помощи на местах, где отсутствуют условия для проведения гемодиализа, т. к. в должном объеме оказать помощь не удастся, но будет упущено время.

Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи для выездных бригад СМП

Обезболивание:

• внутримышечно или внутривенно наркотические и ненаркотические анальгетики — возможно в сочетании с антигистаминными препаратами (наркотические анальгетики противопоказаны при подозрении на травму головы и органов брюшной полости);

• анальгезия закисью азота (в соотношении с кислородом 2 : 1 через маску наркозного аппарата).

Иммобилизация:

• — иммобилизация травмированных конечностей транспортными шинами в физиологическом положении;

• — по возможности перед иммобилизацией провести бинтование эластичным бинтом от периферии к центру;

• — после иммобилизации охладить конечность с помощью пузырей со льдом.

Инфузионная терапия:

• пункция или катетеризация периферических или центральных вен;

• внутривенное введение реополиглюкина, 6% ГЭК, 5-10 % раствора глюкозы;

• объем и скорость инфузии должны быть такими, чтобы обеспечить поддержание систолического артериального давления не ниже 90-100 мм рт. ст.;

• 4 % раствор натрия гидрокарбоната 200-400 мл внутривенно.

Борьба с гиперкоагуляцией:

• гепарин 5000-10 000 ЕД внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов;

• дезагреганты и реокорректоры: трентал — 50-300 мг (1 -6 мл), аспирин 0,5-1 г внутрь;

• транспортировка в стационар с продолжающейся инфузионной терапией.

При терминальном состоянии — базовая сердечно-легочная реанимация.

Практические навыки:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей (механическое, с помощью отсоса, постановка воздуховода).

2. Проведение ИВЛ способом «рот в рот», «рот в нос», мешком «Амбу» или мехом. Остановка наружного кровотечения.

3. Иммобилизация конечностей подручными средствами и стандартными шинами.

4. Расчет дозы анальгетиков, объёма инфузионной терапии пострадавшему в среднетяжелой форме CДC, массой 70 кг.

Вопросы для самоконтроля:

1. Назовите основные синдромы, обуславливающие тяжесть состояния пострадавших с CДC и СПС.

2. В чем трудности диагностики позиционной травмы?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику позиционной травмы?

4. Опишите локальный статус пораженной конечности при позиционной травме?

5. Каковы клинико-лабораторные показания к проведению гемодиализа при CДС, чем определяется длительность заместительной терапии гемодиализом?