Обострение бронхиальной астмы

Обострение бронхиальной астмы (ОБА) – это эпизодически возникающие состояния, сопровождающиеся усилением кашля, одышки, появлением свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха. ОБА сопровождается падением пиковой объемной скорости выдоха и объема форсированного выдоха за 1 секунду.

Различают два варианта развития ОБА:

• Тяжелое ОБА с медленным темпом развития, когда нарастание респираторных синдромов наблюдается в течение нескольких дней, несмотря на увеличение дозы бронхолитиков.

• Тяжелое ОБА с внезапным началом является более редким, при этом от появления первых симптомов до остановки дыхания и смерти может пройти всего 1-3 часа.

Факторы риска развития угрожающего жизни ОБА (астматического статуса):

• наличие в анамнезе угрожающего жизни ОБА;

• ОБА на фоне длительного применения системных глюкокортикостероидов (ГКС) и/или их недавняя отмена;

• наличие непрекращающихся симптомов бронхиальной астмы в течение более 3 часов перед настоящим обращением за медицинской помощью;

• госпитализация по поводу ОБА в течение прошедшего года в отделение реанимации и интенсивной терапии;

• наличие в анамнезе эпизода ИВЛ по поводу ОБА;

• невыполнение пациентом плана лечения бронхиальной астмы;

• неблагоприятные домашние условия;

• психические заболевания или психосоциальные проблемы;

• социально-экономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов).

Таблица 30

Алгоритм лечения ОБА (приказ №300 МЗ РФ от 09.10.1998)

Неконтролируемая астма	Тяжелое обострение	Жизнеугрожающее обострение
1. Оценка тяжести обострения
Речь не нарушена; ЧДД < 25 мин-1; ПСВ > 50% от лучшего ЧСС < 100 мин-1	Одышка при разговоре; ЧДД > 25 мин-1; ПСВ < 50% от лучшего ЧСС > 100 мин-1	«Немое легкое»; цианоз ПСВ < 33% от лучшего Брадикардия, нарушения сознания
2. Дальнейшая тактика лечения
Возможно лечение дома, но ответ должен быть прежде, чем врач уйдет от пациента	Серьезно отнестись к вопросу о госпитализации	Немедленная госпитализация в стационар
3. Лечение
5 мг сальбутамола, 10 мг беротека через небулайзер	5 мг сальбутамола, 10 мг беротека бенакорт, атровент через небулайзер; преднизолон 30-60 мг per os или в/в	бенакорт, атровент, сальбутамол, беротек через небулайзер; преднизолон 30-60 мг per os или в/в, кислородотерапия, эуфиллин в/в (2,4%- 20-40 мл). Оставаться с пациентом до прибытия «СП»
4. Мониторирование состояния через 15-30 мин после небулайзеротерапии
Если ПСВ от 50 до 70% от лучшего небулизация бенакорта или преднизолон 30-60 мг per os, «подняться» на ступень вверх согласно ступенчатой схеме лечения БА	При сохранении симптомов: госпитализация. Во время ожидания «СП» повторить небулизацию β2-агонистов совместно с атровентом 500 мкг или в/в 250 мг эуфиллина (медленно). Если хороший ответ после первой небулизации (уменьшились симптомы, ПСВ > 50%): «подняться» на ступень вверх согласно ступенчатой схеме лечения БА	NB: если нет небулайзера, сделайте два вдоха β2-агониста, атровента, беродуала через небольшой спейсер.
5. Дальнейшие рекомендации
Мониторировать симптомы и ПСВ; Усилить проводимую терапию; Составить план амбулаторного лечения, согласно руководящим принципам лечения БА; Наблюдение на протяжении 48 ч.	Мониторировать симптомы и ПСВ; Усилить проводимую терапию; Составить план амбулаторного лечения, согласно руководящим принципам лечения БА; Наблюдение на протяжении 24 ч.

Лечение обострения предусматривает исключение контакта с причинно-значимыми аллергенами, использование ингаляционных бронходилататоров короткого действия (β2-агонисты или β2-агонисты+М-холинолитики) для быстрого купирования бронхоспазма, ингаляционных и системных ГКС, теофиллинов короткого действия.

β2-агонисты короткого действия являются препаратами первого ряда в терапии ОБА, что связано с быстротой их действия и относительно высоким профилем безопасности.

Антихолинэргические препараты относятся к препаратам второго ряда при лечении ОБА, так как они по эффективности уступают β2-агонистам, однако практически не дают осложнений, а в сочетании с β2-агонистами дают больший бронхорасширяющий эффект по сравнению с монотерапией.

Если пациент имеет отягощенный преморбидный фон в виде ИБС, нарушений сердечного ритма, ХОБЛ, то роль антихолинергических препаратов в симптоматический терапии ОБА существенно возрастает – они становятся бронхолитиками первого ряда.

Теофиллин короткого действия относят к препаратам второго ряда для лечения ОБА и рекомендуют к применению не ранее чем через 4 часа после β2-агониста. Среди бронходилататоров теофиллин является наименее эффективным препаратом, а его терапевтическая доза почти равна токсической, помимо этого ему присуще наибольшее число побочных эффектов (тошнота, головная боль, бессонница, электролитные расстройства, аритмии, судороги).

Глюкокортикостероидные гормоны как наиболее мощные противовоспалительные препараты являются обязательными для лечения ОБА. Доказано, что эффективность пероральных и парентеральных форм системных ГКС при лечении ОБА практически одинакова. Ингаляционный способ введения небулайзерного раствора или суспензии будесонида («Бенакорт», «Пульмикорт») обеспечивает более быстрое начало противовоспалительного действия, чем системные ГКС, при этом отмечено более выраженное улучшение клинических показателей.

В настоящее время ингаляционный путь введения препаратов при ОБА является основным на любом из этапов оказания медицинской помощи (амбулаторно, бригадой СМП, в стационаре). Скорость развития бронходилатации сопоставима с парентеральным введением препарата. Возможность использования меньшей дозы лекарственного средства и исключение поступления препарата в общий кровоток при данной методике уменьшает риск развития побочных эффектов бронходилататоров и ГКС.

Схема небулайзеротерапии β2-агонистами при жизнеугрожающем ОБА: первая доза сальбутамола 5 мг или беротека 10 мг, затем в первый час 3 ингаляции сальбутамола по 2,5 мг (каждые 20 мин). В последующем каждый час до значительного улучшения состояния. После чего повторять небулайзеротерапию каждые 4-6 ч. При отсутствии эффекта – атровент 0,5-1 мг через небулайзер каждые 6 часов.

Оксигенотерапия при ОБА имеет жизненно важное значение. Оксигенотерапия может проводиться во время ингаляций, где кислород используется как несущий газ в небулайзерах. Ингаляция увлажненного кислорода может проводиться через носовой катетер или маску с потоком кислорода 1-2 л/мин. При необходимости поток может быть увеличен до 3-4 л/мин. Этот вид оксигенотерапии безопасен, но не всегда эффективен. При отсутствии эффекта может быть использована методика вспомогательной вентиляции легких в виде самостоятельного дыхания с постоянным положительным давлением (СДППД). При этом больной дышит через мундштук с нереверсивным клапаном, к которому подсоединен шланг, опушенный в емкость с водой на глубину от 5 до 10 см. Таким достаточно примитивным способом удается создать дозированное сопротивление выдоху, что способствует расширению бронхов и препятствует экспираторному закрытию дыхательных путей. При возможности использовать СДППД с помощью респиратора эффективность метода существенно повышается, так как обеспечивается полноценное увлажнение и согревание вдыхаемого газа, становится возможным регулировать FiO2 и уменьшается работа дыхания.

В тоже время не следует стремиться нормализовать или повысить напряжение кислорода в артериальной крови, если для этого требуется высокий поток кислорода (более 7 л/мин), так как существует опасность депрессии дыхательного центра и дальнейший рост РаСО₂.

В качестве респираторной поддержки может быть использована вспомогательная ИВЛ без интубации трахеи (неинвазивная вентиляция легких) - в триггерном режиме с помощью лицевой или носовой маски, а также двухуровневая поддержка с положительным давлением (режим - bilevel positive pressure support - BiPAP).

Показания к переводу больных на ИВЛ после интубации трахеи должны быть строгими, так как эта процедура часто вызывает осложнения. В тоже время ИВЛ является единственным методом, способным предотвратить дальнейшее прогрессирование гипоксии и гиперкапнии.

Показания к ИВЛ при жизнеугрожающем ОБА:

• прогрессирование дыхательных нарушений, несмотря на проводимую терапию;

• присоединение к гипоксемии нарастающей гиперкапнии, подтвержденное серией анализов

• появление «предвестников» комы

• гипоксическая/гиперкапническая кома

Таблица 31

Лекарственные средства обязательного и дополнительного ассортимента для лечения ОБА:

Лекарственное средство	Степень тяжесть ОБА			Угрожающее жизни ОБА
	Легкая	Средней тяжести	Тяжелая
Обязательные препараты	Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия (сальгим, беротек)	Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия (сальгим, беротек), ГКС (бенакорт, преднизолон)	Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия (сальгим, беротек)+ ипратропиум бромид (беродуал), ГКС (бенакорт-раствор, преднизолон)	Кислород Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия (сальгим, беротек) + ипратропиум бромид (беродуал), ГКС (бенакорт-раствор, преднизолон)
Дополнительные препараты и методики	-	Ипратропиум-бромид (атровент-раствор), теофиллин	Теофиллин	Теофиллин Неинвазивная вентиляция легких ИВЛ

Препараты и методы лечения, не рекомендованные к применению при неотложной терапии ОБА:

• антигистаминные препараты

• седативные препараты

• фитопрепараты

• горчичники, банки

• препараты кальция, сульфат магния

• муколитики

• антибактериальные средства (могут быть показаны только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции)

• пролонгированные β2-агонисты.

Тактика ведения больных с ОБА в условиях СМП.

Для оказания помощи больному с ОБА укладка бригады СМП должна содержать:

• кислородный ингалятор, пикфлоуометр

• небулайзерную камеру с компрессором;

• набор лекарственных средств (см. таблицу ниже)

• одноразовые шприцы,

• жгут венозный,

• иглы «бабочка» и/или инфузионные канюли.