Классификация аналгетиков:

1.Опиоидные аналгетики:

1.1. Собственно агонисты опиоидных рецепторов

• морфин,

• промедол,

• фентанил

1.2. Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов

• бутарфанол (стадол)

1.3. Частичные агонисты опиоидных рецепторов

• бупренорфин (нопан, транстек)

1.4. Слабые опиоиды

• трамадол,

• препараты, содержащие комбинацию парацетамола с трамадолом (залдиар).

2. Неопиоидные анальгетики

2.1 Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2, действующие преимущественно в ЦНС (парацетамол)

2.2. Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 с центральным и периферическим механизмом действия (ацетилсалициловая кислота), диклофенак, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам

2.3. Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид)

2.4. Специфические ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, парекоксиб)

Основными средствами лечения болевого синдрома по-прежнему являются наркотические анальгетики. Однако, за последние десятилетие тактика их назначения существенно изменилась. Наркотические анальгетики рассматривают при лечении боли как препараты последней ступени. Кроме того, существенным образом изменился и арсенал современных наркотических анальгетиков. Помимо классических представителей опиатов - морфина, промедола, фентанила – синтезированы новые классы опиатов, относящихся к разряду агонистов-антагонистов и частичных агонистов опиатных рецепторов.

Неопиоидные анальгетики представлены в основном группой НПВС, включающей лекарственные средства с противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим свойствами. По своей выраженности указанные свойства значительно варьируют среди представителей НПВС: лекарственное средство может обладать относительно слабым противовоспалительным действием, но при этом вызывает сильный анальгетический эффект, сравнимый с опиоидным. Доказанным преимуществом специфических ингибиторов ЦОГ-2, по сравнению с неселективными НПВС, является практически отсутствие у первых повреждающего действия на ЖКТ и влияние на агрегационные свойства тромбоцитов. В частности, таким преимуществом по сравнению со стандартными НПВС обладают вальдекоксиб и парекоксиб, которые используются в раннем послеоперационном периоде для лечения пациентов с острой болью.

Выбор метода и способа обезболивания

Это важнейший момент в лечении болевого синдрома. Первичный выбор лекарственного средства осуществляется на основе интенсивности болевого синдрома. Существует несколько принципиальных подходов к выбору компонентов аналгетической терапии.

Сбалансированная (мультимодальная) анальгезия предусматривает одновременное использование двух и более анальгетиков, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватного обезболивания при минимуме побочных эффектов, присущих назначению больших доз одного анальгетика в режиме монотерапии. Например, эпидуральное введение опиоидов может сочетаться с аналогичным введением местных анестетиков, внутривенная анальгезия опиоидами может комбинироваться с назначением НПВП, обладающих опиоид-сберегающим эффектом.

Еще один важнейший момент – принцип превентивной и непрерывной терапии боли в хирургии. Основная задача заключается в предупреждении и своевременном прерывании ноцицептивной стимуляции на всех этапах хирургического лечения: в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периоде.

«Слабая боль» (послеоперационный период после грыжесечения, флебэктомии, лапароскопических операций) – купируется назначением ненаркотического анальгетика с препаратами вспомогательной (адьювантной) терапии. Применение данных групп препаратов должно носить предупреждающий характер, т.е. назначаться строго по часам независимо от выраженности или отсутствия болевого синдрома на данный момент.

Варианты лечения болевого синдрома слабой интенсивности:

• парацетамол (перфалган) в/в по 1 г 4 раза в сутки (противопоказаны при печеночной недостаточности);

• НПВП: стандартные НПВП (кеторолак, кетанов, кетродол и т.д.) в/м по 30-40 мг 3 раза в сутки, диклофенак 75 мг 2 раза в сутки, кетопрофен 50 мг 4 раза в сутки (противопоказаны при почечной недостаточности, язвенной болезни ЖКТ); селективные ингибиторы ЦОГ-2 мелоксикам (мовалис 7,5 мг или 10 мг в/м 1 раз в сутки в течение 2-3 дней, с последующим переходом на пероральный прием);

• регионарная анестезия в сочетании со слабыми опиоидами (трамадол 50-100 мг в/м каждые 6 часов);

• при необходимости к вышеуказанным средствам подключают препараты адьювантной терапии: для психоэмоциональной стабилизации – бензодиазепины (реланиум 10 мг в/м), антигистаминные препараты (димедрол 1% 1-2 мл в/м).

При «умеренной боли» (тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, гистерэктомия, челюстно-лицевые операции и т.д.) требуются более сильные обезболивающие препараты – наряду с ненаркотическими анальгетиками и лекарственными средствами вспомогательной терапии назначают слабый опиат - трамадола гидрохлорид (трамал), кодеин. В качестве альтернативы может быть использован оксадол – синтетический анальгетик, механизм действия которого связан с воздействием на допаминовые, норадренэргические и серотонинэргические рецепторы ЦНС. Для купирования «умеренной боли» уже недостаточно применения только «периферических анальгетиков», необходима их комбинация с центральными анальгетиками (трамал, оксадол).

Варианты лечения болевого синдрома умеренной интенсивности:

• трамадол 50- 100 мг в/м каждые 6 часов (по анальгетической активности 100 мг трамадола эквивалентны 5-15 мг морфина, в комбинации с седативными препаратами – усиление седативного эффекта);

• оксадол 20 мг в/м 3-4 раза в сутки;

• НПВП (если нет противопоказаний кеторолак 30 мг в/м 2-3 раза в сутки) и регионарная анальгезия (однократная блокада или продленная инфузия);

• парацетамол (перфалган по 1 г в/в 4 раза в сутки) и регионарная анальгезия (однократная блокада или продленная инфузия);

• адьювантная терапия;

• компоненты обезболивания вводят строго «по часам» через равные промежутки времени;

• добавление малых доз сильных опиоидов в/в при недостаточной эффективности обезболивания.

При «сильной боли» (торакотомия, операции на верхнем этаже брюшной полости, операции на аорте, тотальное эндопротезирование коленного сустава) необходимо проведение комплексной лекарственной терапии, основанной на сочетании сильнодействующего опиата с ненаркотическими анальгетиками и препаратами адьювантной терапии. Выраженный болевой синдром, как правило, обусловлен массивной травмой (механическая, хирургическая, ожоги, синдром позиционного сдавления) или ишемическими нарушениями (коронарная боль) и сопровождается гиперфункцией эндокринной системы, выраженными сдвигами гомеостаза, гемодинамическими и дыхательными расстройствами.

Комплексная лекарственная терапия выраженного болевого синдрома предусматривает фармакологическое воздействие на все звенья ноцицептивной импульсации. Первичное звено, область моделирования болевого сигнала на тканевом и клеточном уровне, эффективно блокируется ингибиторами простагландино- и кининогенеза. Основными ингибиторами простагландиногенеза являются НПВП. Среди антикининовых препаратов главное место занимают ингибиторы протеаз – контрикал (гордокс и т.д.). Доказана органно- и цитопротекторная роль данного класса лекарственных средств. По рекомендации Н.А. Осиповой и соавт. (1998), среднесуточные дозы указанных средств должны составлять не менее 40 000 АТрЕ для контрикала и 400 000 КИЕ для гордокса. В этих дозах ингибиторы выступают как периферические анальгетики, снижают общую потребность в опиатах, улучшают микроциркуляцию, устраняют ишемию тканей.

Варианты лечения выраженного болевого синдрома:

• Морфин по 5-10 мг в/м каждые 3-4 ч, подкожно 0,1-0,15 мг через 4-6 ч – в зависимости от интенсивности боли, глубины седации и частоты дыхания. Обращать внимание на возможное развитие побочных эффектов – тошнота, рвота, седация и апноэ. У пациентов, дышащих самостоятельно, не могут параллельно назначаться другие опиоиды и седативные препараты.

• норфин 0,6 мг в/м 2-3 раза в сутки

• морадол 2 мг в/м 2-4 раза в сутки

• дополнительно может назначаться контрикал 10 000 АтрЕ каждые 6-8 ч

• дополнительно на фоне опиатов НПВП (если нет противопоказаний кеторолак 30 мг в/м 2-3 раза в сутки) и регионарная анальгезия (однократная блокада или продленная инфузия);

• дополнительно на фоне опиатов парацетамол (перфалган по 1 г в/в 4 раза в сутки) и регионарная анальгезия (однократная блокада или продленная инфузия);

• адьювантная терапия.

Адьювантная (вспомогательная) терапия.

Под адьювантной терапией понимают дополнительное использование средств различных фармакологических групп. Их действие направлено на усиление эффективности анальгетика или на коррекцию побочных эффектов обезболивающих средств. К разряду адьювантных средств относятся нейролептики (тизерцин, аминазин, галоперидол), транквилизаторы (реланиум, седуксен, дормикум, рогипнол, диазепам), антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен), противосудорожные средства, антидепрессанты (амитриптиллин, азафен), кортикостероидные гормоны (дексаметазон, преднизолон, бетаметазон).

Антидепрессанты – амитриптиллин, мелипрамин, пиразидол – помимо лечения депрессии, существенно облегчают дизестезионную боль, вызванную деафферентацией. Начальная доза амитриптиллина варьирует от 10 до 25 мг однократно, per os, на ночь.

Транквилизаторы применяют для лечения острой тревоги и панического страха. Тревога часто сопровождает болевой синдром и при ее устранении выраженность боли может значительно уменьшиться. Диазепам может быть эффективен при болях, вызванных мышечным спазмом.

Кортикостероиды обладают противовоспалительным действием и эффективны при болях, вызванных сдавлением нервов и спинного мозга. Начальная доза дексаметазона может составлять 4 мг 4 раза в сутки.

Нейролептики – дроперидол, галоперидол – используют при острых психозах или психотических состояниях.

Противосудорожные средства (карбамазепин, фенитоин) успешно применяют для устранения специфической неврологической и диафферентационной боли.

Нефармакологические методы лечения боли:

• Холод

• Акупунктура

• Релаксация и отвлекающая терапия (музыка, гипноз)

Таблица 3