Основные принципы и техники когнитивной психотерапии

1. Принцип «заполнения пробела». Основная процедура, помогающая пациенту выявить автоматические мысли, заключается в установлении последовательности внешних событий и субъективных реакций на них. Клиенту дается примерно следующая инструкция: обычно между конкретной внешней ситуацией и эмоциональной реакцией на нее (например, «беспричинным» расстройством) существует промежуток — так называемый «пробел», во время которого обязательно имеют место некоторые мысли, называющиеся «автоматическими». Они непроизвольны, бессвязны, мелькают в голове с очень высокой скоростью. Однако они потенциально осознаваемы, и дли понимания ваших реакций очень важно научиться их улавливать».

Например, пациент уловил связь между встречей с прежним другом и переживанием печали, при этом он сумел медленно воспроизвести в уме событие и затем успешно воспроизвести мысли, имевшие место в промежутке — «Если я его поприветствую, он может не вспомнить и отбрить меня. Ведь между нами давно нет ничего общего, он достиг так многого. Теперь не прежние времена!»

2. Принцип «проверки гипотез». В литературе по практике КТ описано два основных способа проверять валидность мыслительной продукции — эмпирический и логический.

а) Эмпирическая проверка гипотез. Эта процедура требует организации специальных экспериментов по оценке валидности автоматических мыслей. Приведем примеры.

Репликация симптома в лабораторных условиях используется в терапии панических расстройств. С помощью… быстрого подъема по лестницам воспроизводятся некоторые физиологические компоненты панического приступа — потоотделение, учащенное сердцебиение и т.д. Вслед за этим выясняются субъективные интерпретации этих физических ощущений и возникшие эмоциональные реакции. Если пациенты правильно интерпретируют возникшие ощущения…, как результат подъема по лестнице, то задача психотерапевта — обратить их внимание на связь между интерпретацией и эмоциональным состоянием («Ты приписываешь сейчас свое сердцебиение пробегу по лестнице, а не сердечному приступу, и ты абсолютно спокоен»). Пациенту также предлагается поискать альтернативное объяснение сердцебиению в обыденной жизни вместо убеждения — «Сердцебиение — однозначный признак сердечного приступа», опираясь на лабораторный опыт.

б) Логическая проверка гипотез также нацелена на вскрытие иррациональных способов мышления. В ходе… диалога терапевт помогает клиенту представить свои убеждения в форме гипотез и проверить их с помощью многократных наводящих вопросов до момента самостоятельного отыскания выводов:

Какие факты подтверждают или опровергают такие мысли?

Каковы доводы «за» и «против» данного суждения?

Какая часть этой ситуации — неоспоримый факт, а какая —домыслы?

Каковы другие возможные способы посмотреть на эту ситуацию?

Как бы вы посмотрели на эту ситуацию, если бы вы не были в тревоге (панике)?

Как бы посмотрели на эту ситуацию другие люди?

— Что бы вы сказали, если бы это случилось с вашим другом?

Еще одна задача логической проверки — обучить клиента выявлению, маркировке и исправлению «логических ошибок в суждениях (сверхобобщений, персонализации, поляризованного мышления и др.). Приведем примеры техник, используемых в ходе коррекции алогизмов:

«шкалирование» — процедура, в ходе которой смягчение крайностей «поляризации» в суждениях больного достигается с помощью введения градуальности;

реатрибуция — пересмотр ответственности за действия и их результаты, вследствие чего клиент приходит к более сбалансирован ному представлению о вкладе различных внешних и внутренних факторов в случившееся;

намеренное преувеличение — доведение идеи до крайности (даже до абсурда) стимулирует переоценку дисфункционального умозаключения;

оценка объяснений, даваемых поведению других людей;

оценка положительных и отрицательных последствий сохранения или изменения убеждений.

Наконец, еще один вариант логической проверки гипотез, часто используемый при склонности к «катастрофизации», заключается в подсчете вероятности наихудшего варианта событий и вероятности того, что это не произойдет.

3. Принцип конфронтации с «автоматическими мыслями». Предшествующая работа сделала отчетливой ту неадаптивную «логику» восприятия и мышления клиента, которой он обязан мучительными душевными состояниями и дисфункциональным поведени­ем. Теперь важно поощрять клиента оспоривать аргументы этой «логики» и вырабатывать альтернативные, более конструктивные способы мыслить. С этой целью часто используются техники «колонок».

Проработка базисных посылок реализуется с помощью ряда принципов.

1. Принцип выявления базисных посылок (или схем). Осуществление этого принципа требует, прежде всего, ознакомить пациента с понятием «схемы» как совокупности правил, идей и убеждений (о себе, других людях, о мире в целом), которыми он осознанно или неосознанно руководствуется в жизни.

2. Принцип конфронтации со старыми схемами. Этот принцип может быть реализован в нескольких вариантах.

а) В форме полною переструктурирования схемы, предполагающего тотальное устранение старых схем и правил и построение на их месте новых. Примерами полного переструктурирования схемы могут служить трансформации зависимой депрессивной личности в автономную и самодостаточную или превращение пациента с параноидными личностными расстройствами в полностью доверяющего людям человека.

б) Наряду с полной, возможна частичная модификация старых схем. Клиническим примером может служить трансформация «схемы доверия» у пациента с параноидными личностными расстройствами: от полного недоверия ко всем людям и тотальной подозрительности — к доверию некоторым людям в некоторых ситуациях.

в) Наконец, возможна реинтерпретация старой схемы. Например, пациентка с истероидным личностным расстройством может осознавать дисфункциональность потребности в любви и восхищении. Однако проявления симпатии другими людьми по-прежнему являются для нее важнейшим источником удовлетворения. Тогда она выбирает работу воспитателем детей дошкольного возраста, которые открыто проявляют свою привязанность к ней, подкрепляя ее усилия.

Н.Г. Гаранян, А.Б. Холмогорова

Московский психотерапевтический журнал,

№ 3, 1996, С. 134-135