Профессиональные интоксикации вследствие нарушения синтеза порфиринов и гема.

а) Характеристика свинца и механизмы его биологического действия

Свинец является политропным ядом, но ведущая роль в многообразных пагенетических механизмах принадлежит гематологическим нарушениям вследствие расстройств биосинтеза порфиринов и тема.

Свинец представляет собой мягкий ковкий серый металл с низкой температурой плавления - 327°С, атомная масса 207,2. Свинец - хороший проводник. Обладает устойчивостью к щелочам и органическим кислотам, в жидком виде растворяет почти все металлы, за исключением железа. Свинец занимает около 2% массы земной коры.

Свинец вошел в первый десяток ядов, содержание которых в воздухе рабочей зоны было ограничено отечественным законодательством еще в 20-егоды XX столетия (Измеров Н.Ф., 1998). Свинец относится к веществам 1-го класса опасности (чрезвычайно опасные вещества). Среднесменная ПДК в воздухе рабочей зоны - на уровне 0,05 мг/мЗ.

Свинец и его соединения широко используются в промышленности: при его добыче и выплавке, в машиностроении, радиоэлектронике (применение свинецсодержащих припоев), в аккумуляторном, кабельном, типографском производстве, в черной металлургии, производстве хрусталя, красок, эмалей. Источником бытовых отравлений, например, могут стать пища и вода, длительно хранившиеся в посуде, покрытой свинцовой глазурью. Тяжелое отравление возникает при приеме внутрь от 2 до 3 г солей свинца, в частности ацетата свинца.

Наиболее часто в промышленности используют следующие неорганические соединения свинца: оксид свинца (свинцовый глет), красный оксид свинца (свинцовый сурик), хромат свинца (крокоит, или желтый крон), азид свинца, свинцовый блеск (галенит).

Для большинства производств, где используется свинец, характерно воздействие его в виде аэрозолей (взвеси мельчайших частиц оксида свинца, получаемых вследствие конденсации и окисления паров на воздухе).

При профессиональном воздействии основной путь поступления свинца в организм - ингаляционный, реже свинец поступает через желудочно-кишечный тракт. Поглощенный свинец поступает в кровь и распределяется во внутренних органах, что зависит как от кровоснабжения этих органов, так и их тропности к металлу.

Присутствующий в организме свинец условно разделяется на две фракции: обмениваемую (90%) и стабильную (10%).

К обмениваемой фракции относится свинец крови, 95% которого связано с эритроцитами, и свинец паренхиматозных органов (печень, почки и др.). Содержание металла в них находится в динамическом равновесии с уровнем свинца в крови. К стабильной фракции относится свинец, находящийся в костях. Эта фракция отражает кумулятивное длительное воздействие свинца на организм, в то время как обмениваемая фракция свидетельствует о текущем или недавнем контакте со свинцом.

Из организма свинец, в основном, выделяется с мочой (75), 15% металла выделяется через желудочно-кишечный тракт, 6-7% - слюной, потовыми железами и др.

Свинец является политропным ядом, что определяет многообразие клинических проявлений интоксикации этим металлом (сатурнизма).

Ведущая роль в патогенезе сатурнизма принадлежит нарушениям биосинтеза порфиринов и гема.

Порфирины в виде комплексов с металлами составляет основу гемоглобина и миоглобина, а также важных энергетических ферментов. Синтез порфиринов происходит в эритробластах костного мозга, митохондриях печени и почек, клетках центральной нервной системы. Синтез гема является сложным энзиматическим процессом. В результате повреждающего действия свинца на биосинтез профиринов снижается активность дегидратазы аминолевулиновой кислоты (Д-АЛК), следствием чего является повышение содержания в моче АЛК. Наряду с этим, свинец тормозит активность декарбоксилазы копропорфирина и гемосинтетазы, это приводит к нарушению заключительного этапа синтеза гема - соединения двухвалентного железа с протопорфирином (ПП), при этом повышается экскреция копропорфирина (КП) с мочой, повышается содержание свободного протопорфирина в эритроцитах и железа в сыворотке крови, а также в эритробластах костного мозга (сидеробласты).

Таким образом, свинец является выраженным ингибитором ферментных систем, катализирующих различные стадии биосинтеза гема. В результате описанных нарушений развивается гипохромная гиперсидеремическая сидероахрестическая сидеробластная анемия. Анемия при сатурнизме гипохромная, при нормальном или повышенном содержании железа сыворотки в крови. В периферической крови определяются сидероциты, в костном мозге -сидеробласты.

Помимо ферментопатического действия на синтез гема, свинец нарушает процесс утилизации железа и синтез глобина (простого белка, входящего в молекулу гемоглобина). Установлено также непосредственное действие свинца на эритроцит, нарушая его функциональную полноценность и жизнеспособность. В ответ на это возникает компенсаторная активация эритропоэза в виде ретикулоцитоза.

б) Клиника интоксикации свинцом

Ведущими синдромами интоксикации являются: анемический, нейросатурнизм и абдоминальный. Различают 3 формы интоксикации: начальную, легкую и выраженную.

Анемический синдром: наиболее рано снижается активность Д-АЛК, причем снижение ее может наблюдаться и при отсутствии других симптомов интоксикации и нормальном содержании свинца в крови. Ранними признаками сатурнизма считается увеличение АЛК и КП в моче и ПП в эритроцитах. При воздействии повышенных концентраций свинца в воздухе рабочей зоны в крови больного отмечается ретикулоцитоз, увеличение количества эритроцитов с базофильной зернистостью. Уровень железа сыворотки нормальный или повышенный.

Нейросатурнизм: при начальной форме выявляются астенический, астено-вегетативный синдромы. В легкой форме интоксикации кроме функциональных изменений центральной нервной системы выявляются сенситивные или вегетативно-сенсорные полиневропатии, при прогрессировании заболевания -сенсомоторные, чаще всего с поражением лучевого или малоберцового нервов. Выраженная форма характеризуется развитием токсической энцефалопатии, реже - миелопатии или менингопатии. Описанные в прошлом энцефаломиелополиневропатии в настоящее время встречаются крайне редко.

Абдоминальный: характерна кишечная (свинцовая) колика с интенсивными болями в животе, «вегетативной бурей» (артериальной гипертензией, нередко в сочетании с бради- или тахикардией, гипертермией), стойкими запорами. При этом больной возбужден, живот втянут, симптомы раздражения брюшины отрицательны, пальпация живота уменьшает боли.

Помимо указанных ведущих симптомов сатурнизма нередко выявляются признаки поражения и других органов и систем (печени, почек, эндокринной системы), что отражает политропность действия свинца и подтверждает возможное развитие профпатологического синдрома как межсистемной совокупности.

Таблица 3

Основные лабораторные данные при интоксикации свинцом различной степени выраженности

Клинические формы
Показатель	Начальная	Легкая	Выраженная	Норма
Гемоглобин	норма	м до 120 г/л ж до 110 г/л	м ниже 120 г/л ж ниже 110 г/л	м 130-160 г/л ж 120-140 г/л
Эритроциты	норма
Свинец в крови	до 50 мкг%	до 80 мкг%	более 80 мкг%	до 40 мкг%
АЛК в моче	до 115 мкмоль/г креатинина	до 190 мкмоль/г креатинина	выше 190 мкмоль/г креатинина	до 19 мкмоль/г креатинина
КП в моче	до 450 нмоль	до 770 нмоль	выше 770нмоль	до 120нмоль
Ретикулоциты	до 25%	до 40%	более 40%0	до 12%
Базофильно-зернистые эритроциты	до 40%	до 60%	более 60%	до 15%

Клиническая симптоматика при различных формах сатурнизма имеет отличия:

• при начальной форме клинические симптомы интоксикации отсутствуют;

• при легкой форме выявляются симптомы поражения нервной системы (астенический,астено-вегетативный,вегетативно-сенсорной полиневропатии), желудочно-кишечного тракта (моторная дискинезия), печени (нарушение отдельных показателей ее функции);

• при выраженной форме четкий анемический синдром сочетается с синдромами органического поражения нервной системы (энцефалопатия, полиневропатия), желудочно-кишечного тракта (свинцовая колика, колит), печени (токсический гепатит), почек и др.

В современных условиях в основном встречаются начальные и легкие формы сатурнизма.

в) Диагностика и дифференциальная диагностика сатурнизма

Диагноз хронической интоксикации свинцом основан на данных профмаршрута, санитарно-гигиенической характеристики условий труда, результатах предварительного и периодических медицинских осмотров работника, характерных клинико-лабораторных данных. Из показателей порфиринового обмена информативными являются АЛК и КП мочи в сочетании с изменениями крови (ретикулоциты, базофильно-зернистые эритроциты).

Дифференциальная диагностика сатурнизма проводится с общими заболеваниями в зависимости от ведущего синдрома интоксикации.

Анемический синдром при сатурнизме требует проведения дифференциальной диагностике с анемиями различного генеза (железодефицитными, а также развивающимися у больных злокачественными новообразованиями желудка и кишечника). Однако нормальный уровень АЛК и КП и свинца в моче, низкое содержание железа в сыворотке, трофические расстройства вследствие гипосидеремии, несмотря на сходство некоторых клинико-лабораторных данных (бледность кожных покровов, болевой синдром, гипохромная анемия, ретикулоцитоз, увеличение количества базофильно -зернистых эритроцитов) позволяют отвергнуть диагноз сатурнизма.

При талассемии (группа наследственных гемолитических анемий), как и при сатурнизме развивается гипохромная анемия, ретикулоцитоз, увеличивается число базофильно-зернистых эритроцитов, однако не наблюдается повышение уровня АЛК и КП в моче; в то же время для талассемии характерен гиперспленизм, никогда не выявляющийся при сатурнизме.

При острой перемежающейся порфирии (ОПП), как и при свинцовой интоксикации, выявляются: полиневропатия, абдоминальный синдром, выделение красной мочи, выраженные вегетативные нарушения. Однако для ОПП характерным является значительное повышение в моче предшественников порфиринов (порфобилиногена, уропорфирина) при умеренном увеличении уровня АЛК в моче и нормальном ПП эритроцитов. При сатурнизме отмечается значительное увеличение АЛК и КП в моче, ПП эритроцитов при нормальной экскреции порфобилиногена и уропорфирина.

При проведении дифференциальной диагностики свинцовой колики с общими заболеваниями нужно помнить, что выраженный болевой синдром протекает при сатурнизме на фоне характерных признаков нарушения порфиринового обмена и других признаков свинцовой интоксикации, не выявляются признаки раздражения брюшины, больные возбуждены, моча имеет красный цвет при отсутствии гематурии, но вследствие гиперкопропорфиринурии, в биосредах определяется увеличенное содержание свинца.

Симптомы поражения нервной системы при сатурнизме и общих заболеваниях требуют при экспертизе связи заболевания с профессией применения алгоритма диагностики профессионального заболевания (учет профмаршрута, наличие характерных для сатурнизма клинико-лабораторных данных, в том числе нарушений порфиринового обмена, данных динамического наблюдения за все годы работы со свинцом). Следует помнить, что свинцовая энцефалопатия развивается, как правило, у больных с выраженными симптомами сатурнизма.

г) Лечение интоксикации свинцом

В терапии сатурнизма широко используются комплексоны - циклические соединения, имеющие в своей структуре различные функциональные группы, которые образуют клешневидные (хелатные) связи с ионами свинца. В результате такой реакции образуются хорошо растворимые комплексы, быстро выводящиеся из организма.

В качестве комплексонов наиболее широко используются производные полиаминокапроновых и полиаминофосфоновых кислот: тетацин-кальций и пентацин. Схема лечения: тетацин-кальций 10% 20 мл или пентацин 5% 40 мл вводят внутривенно струйно медленно в течение 3 дней с последующим интервалом 3-5 дней. Курс лечения состоит из 2-3 циклов. При свинцовой колике комплексоны можно вводить 2 раза в день.

Применяется в качестве комплексона Д-пеницилламин (купренил) в капсулах по 150 мг после еды. Суточная доза от 450 до 900 мг, длительность приема зависит от выраженности интоксикации.

Лечение начальной формы сатурнизма: Д-ПАМ в дозе 450-600 мг в день в течение 10-14 дней.

Лечение легкой формы сатурнизма: Д-ПАМ в дозе 600-900 мг в день в течение 3-4 недель или 2 цикла (6 вливаний) тетацин-кальция (пентацина) с последующим присоединением Д-ПАМ в дозе 450-600 мг.

Лечение выраженной формы сатурнизма: 3 цикла (9 вливаний) внутривенно тетацин-кальция (пентацина) с последующим присоединением Д-ПАМ в дозе 600-900 мг в день под контролем крови и показателей порфиринового обмена. При свинцовой колике применяется тетацин-кальций, подкожные инъекции атропина, платифиллина, но-шпы, внутривенное введение сернокислой магнезии (5 мл 25% раствора), новокаина (10 мл 0,5% раствора); назначаются теплые ванны, грелки на область живота.

Этиологический принцип лечения сатурнизма должен быть использован и в питании больных (пища с высоким содержанием белка, кальция, серы, что препятствует повышенному всасыванию свинца в желудочно-кишечном тракте и способствует более быстрому его выведению). Полезны фрукты, соки, содержащие пектины (естественные комплексонообразователи), минеральные воды, содержащие серу, витамины, особенно В₆ (кофермент в синтезе порфиринов). Больным с интоксикацией свинцом рекомендуется лечение на курортах с сероводородными источниками (Пятигорск, Мацеста, Серноводск и др.)