7.5.Клиника и диагностики пба Особенности клиники
ПБА часто проявляется внезапно. Характерны следующие особенности:
зависимость возникновения болезни от интенсивности и длительности экспозиции причинного фактора: возникновение симптомов во время и после воздействия аллергенов на рабочем месте;
сочетание астмы с другими клиническими проявлениями профессиональной аллергии (со стороны кожи, верхних дыхательных путей);
эффект элиминации (периодичность респираторных симптомов с улучшением состояния в выходные дни и в отпускной период;
эффект реэкспозиции (ухудшение субъективного состояния и увеличение выраженности респираторных симптомов после возвращения на рабочее место – контакта с аллергенами);
обратимый характер бронхиальной обструкции (кашля, одышки и свистящего затрудненного дыхания).
Диагностика пба
В диагностике ПБА необходим комплексный подход. Диагноз ПБА может поставить только врач-профпатолог – специалист в области профессиональных заболеваний. Для этого ему необходимо изучить: санитарно-гигиенические условия труда пациента; так называемый профессиональный маршрут: все места работы и ее продолжительность на том или ином участке; наличие у пациента аллергических реакций на те или иные аллергены до начала заболевания; особенности течения астмы.
В общем виде диагностический алгоритм ПБА с учетом рекомендаций Европейского респираторного общества представляется следующим:
Сбор анамнеза. Детальный профессиональный анамнез. Применение специальных опросников.
Диагностика астмы:
Диагностика обратимости бронхообструктивного синдрома, исследование скоростных параметров ФВД и вязкостного дыхательного сопротивления.
Неспецифические бронхопровокационные тесты.
Динамическая пик-флоуметрия.
Подтверждение профессионального характера астмы:
Динамическая пик-флоуметрия на рабочем месте и после выполнения работы.
Динамическое исследование неспецифической гиперреактивности бронхов.
Подтверждение сенсибилизации профессиональным агентом:
Кожное тестирование.
Тесты in vitro (определение аллерген-специфических lgE или IgG методами ИФА, PACT и др.).
Подтверждение причинной роли профессионального агента в происхождении ПБА:
Тесты специфической бронхиальной провокации с подозреваемым причинным фактором.
Реакции лейкоцитолиза с подозреваемыми аллергенами, медикаментами.
Тест торможения естественной миграции лейкоцитов («полоскательный тест»).
Для установления диагноза ПБА обязателен тщательный сбор анамнеза. Внезапное начало астмы у взрослого без респираторных или аллергических заболеваний в анамнезе является поводом заподозрить ПБА. Важно проследить связь бессимптомного периода с отсутствием воздействия, а появление признаков заболевания – с наличием такого воздействия. В целом, улучшение наблюдается по выходным дням или во время отпуска, но не всегда. Фактически эта взаимосвязь чаще встречается в начале клинических проявлений, а по мере прогрессирования заболевания симптомы становятся более постоянными, что
мешает больному связать астму с работой. Вопросники по выявлению симптома элиминации (наличию уменьшения выраженности хрипов и/или затруднения дыхания при отсутствии на работе или в отпускной период), имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность (уровень доказательности С) (Baur 1998b, Cote 1990, Malo 1991, Merget 1988, Vandenplas 1995a, Vandenplas 2001, Vandenplas 2005).
Схема 1. Алгоритм диагностики профессиональной бронхиальной астмы
Показано отсутствие чувствительности вопросов, связанных с наличием ухудшения течения заболевания в период работы (чувствительность 42%, единичное исследование), более информативно наличие улучшения вне работы.
Один из основных моментов в диагностике ПБА – сбор профессионального анамнеза по годам и получение информации о веществах, присутствовавших на рабочем месте пациента и способных вызвать астму. Анамнез, характерный для ПБА,недостаточен для постановки диагноза, поскольку мнение врача совпадает с истинным диагнозом ПБА немногим более чем в половине случаев.
Физикальное обследование, рентгенограмма органов грудной клетки, стандартный диагностический поиск и исследование легочной функции при ПБА не отличаются от исследований обычного больного астмой. Однако они необходимы для установления диагноза бронхиальной астмы и дифференцировки ПБА от других профессиональных заболеваний со сходной клиникой.
Наличие астмы профессионального генеза должно быть заподозрено у всех работников с выявленным ограничением скорости воздушного потока. Однако результаты спирометрических тестов при астме могут быть и нормальными, что несколько снижает их диагностическую ценность при скрининге. Элиминация симптомов ПБА вне рабочего места может быть связана с другими причинами, поэтому необходимо дальнейшее обследование, при этом наиболее простым и доступным методом являются повторные измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ). Однако данный метод обследования не позволяет дифференцировать профессиональную и профессионально аггравированную астму.
При отсутствии бронхиальной обструкции во время исследования показаны тесты с метахолином и гистамином, выявляющие неспецифическую бронхиальную гиперреактивность. Отрицательный тест с метахолином или гистамином практически исключает диагноз ПБА, если обследование проводится в период работы больного, т.к. гиперреактивность дыхательных путей может нормализоваться после устранения воздействия этиологического фактора.
Иммунологические исследования предполагают методики in vivo (уколочный тест) и in vitro (определение специфических IgE). Анализы укола кожи и серологические исследования могут обнаружить определённый Ig у рабочих, которые стали чувствительны к аллергенам с высокой молекулярной массой и некоторым аллергенам с низкой молекулярной массой (платиновые соли, кислотные ангидриды, некоторые реактивные краски). Эти исследования являются нечувствительными ( приблизительно 70%-ный ложный уровень), но определёнными (возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты).
Бронхиальная провокация на рабочем месте связывает профессию и болезнь, но не указывает на этиологический фактор или вещество. При известном наиболее частом для данной профессии этиологическом факторе, положительных иммунологических тестах, указывающих на сенсибилизацию именно этим веществом, диагноз ПБА, вызванной данным фактором высоко вероятен. Бронхиальная провокация выполняется во время или сразу после периода работы и после отсутствия пациента на рабочем месте (длительность каждого из этих периодов должна быть не менее 2 недель), также следует исключить влияние на тест следующих факторов: использование бронхолитиков, предшествующее острое респираторное заболевание, обострение астмы. Наибольшее значение имеет серийное измерение пиковой скорости выдоха (исследователи сообщают о высокой чувствительности и специфичности: около 80% и 90% соответственно), причем необходимо минимум 4 измерения в день, в течение не менее 3 недель. При меньшем количестве измерений точность резко снижается. Также применяют серийное мониторирование ОФВ1. При использовании метода серийных измерений возможны 4 типа реакции: а) ухудшение в течение рабочего дня, полностью исчезающее к следующему дню; б) прогрессирующее ухудшение в течение рабочей недели с улучшением состояния в выходные дни; в) постоянное ухудшение без восстановления дыхательной функции в выходные, улучшение только при длительном отсутствии на рабочем месте (более 3 нед.); г) максимальное ухудшение в начале рабочей недели с постепенным восстановлением.
Специфический бронхопровокационный тест признан «золотым стандартом» диагностики ПБА, но во многих случаях они не могут использоваться в рутинной диагностике. Эти тесты показаны в следующих ситуациях: 1) при выявлении нового этиологического фактора астмы; 2) при наличии на рабочем месте нескольких потенциальных астмогенов для определения этиологии ПБА у данного пациента; 3) в сомнительных случаях, когда другие тесты не позволяют установить диагноз ПБА или исключить его. Специфическая бронхопровокация должна проводиться в условиях специализированной клиники; возможны два основных способа воздействия вещества на органы дыхания: через небулайзер и в провокационной камере (или другое оборудование с закрытым контуром для лучшего контроля за концентрацией вещества и большей безопасности медицинского персонала).
Менее распространённые методы диагностики: определение эозинофилии мокроты и измерение концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе. Эозинофилия мокроты наблюдается приблизительно в 70% случаев ПБА (Lemiere 2001) и в некоторых случаях, когда астма отсутствует. Некоторые рабочие с установленным диагнозом ПБА имеют нормальный уровень эозинофилии мокроты. Т.о. измерение эозинофилии мокроты может быть полезным в диагностике ПБА, но отсутствие в клинических условиях эозинофилии мокроты не исключает диагноз ПБА (Yacoub 2007). Измерение концентрации оксида азота, выделяемого воспалительными и эпителиальными клетками респираторного тракта, является неинвазивным методом диагностики. Эффективность данного диагностического теста для ПБА не является полностью подтвержденной. Концентрация оксида азота в выдыхаемом воздухе увеличивается и при других заболеваниях легких; его концентрации обычно бывают более низкими у курящих и лиц, применяющих ингаляционные глюкокортикостероиды. В большинстве исследований, посвященных ПБА, концентрации оксида азота исследовались после проведения ингаляционных проб с профессиональными астмогенами. Исследование концентраций оксида азота на рабочем месте проведено в небольшом количестве работ. Таким образом, роль концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе при диагностике ПБА не установлена (уровень доказательности С). Нормальные уровни оксида азота в выдыхаемом воздухе не исключают диагноз профессиональной бронхиальной астмы (уровень доказательности С) (Baur 2005a, Baur 2005b, Barbinova 2006, Piipari 2002).