8.2. Характеристика профессиональных заболеваний медицинских работников.
Труд медицинских работников в современных условиях связан с выраженным умственным, нервно-эмоциональным напряжением, возможностью комплексного воздействия физических, химических, биологических и эргономических факторов, сочетанное влияние которых может привести к развитию профессиональных заболеваний (таблица 19).
Потенциально причинными физическими факторами развития профессиональных заболеваний у работников здравоохранения являются, прежде всего, различные виды ионизирующего и неионизирующего излучений (радиация, ультразвук, лазерное излучение, СВЧ-излучение).
Наиболее подвержены воздействию ионизирующего излучения сотрудники радиологических лабораторий, отделений лучевой терапии, хирурги рентгенохирургических бригад. Возникновение лучевой болезни у данной категории работников возможно только при грубом нарушении техники безопасности или аварийной неисправности аппаратуры. В то же время медицинский персонал при проведении рентгенологических исследований использует в основном фартуки из просвинцованной резины, которые не оказывают существенного влияния на степень снижения дозы облучения, так как такие фартуки имеют глубокий вырез в верхней части и не защищают щитовидную железу и верхнюю часть грудной клетки. Измерение мощности экспозиционной дозы на рабочих местах медперсонала показало, что в 15% случаев определяются уровни облучения, превышающие допустимые, что объясняется отсутствием достаточной стационарной защиты, неправильной эксплуатацией и быстрым техническим износом рентгеновской аппаратуры. (Тулупов В.П. с соавт., 1999).
Наиболее вероятными профессиональными заболеваниями от ионизирующего излучения являются опухоли кожи и лейкозы. Опухоли кожи могут возникать как при воздействии рентгеновских излучений, так и при контакте с радиоактивными соединениями.
Индукция злокачественных новообразований является главным соматическим эффектом малых доз ионизирующей радиации. В мировой и отечественной литературе случаи профессиональных заболеваний раком кожи и лейкозом были описаны у радиологов, работавших на старых рентгеновских аппаратах в довоенные годы и не применявших определенное время рентгеновской защиты.
Использование совершенного технологического оборудования, знание и применение радиозащиты ликвидировали в настоящее время повышенный риск возникновения лейкоза и рака кожи у радиологов. Хотя и сегодня описываются единичные случаи лучевого рака покровных тканей у радиологов вследствие диагностических и лечебных процедур (Бардычев М.С. и соавт., 1997).
Внедрение в деятельность медицинских работников персональных компьютеров, разнообразной электробытовой техники, новых диагностических и лечебных физиотерапевтических аппаратов привело к значительному увеличению количества лиц, подвергающихся воздействию электромагнитных полей. Длительное воздействие электромагнитных излучений способствует к возникновению неспецифических синдромов со стороны сердечно-сосудистой и эндокринной систем, системы крови (вегето-сосудистая дистония, гиперплазия щитовидной железы, лейкопения, тромбоцитопения).
Таблица 19.
Неблагоприятные профессиональные факторы производственной среды
медицинских работников
Наименование факторов |
||||
Физические |
Химические |
Биологические |
Нервно-эмоциональные |
Эргономические |
|
|
|
|
вынужденной позе
|
Проблема электромагнитного воздействия в настоящее время вышла за рамки профессиональной патологии и стала экологической. Для уменьшения степени воздействия электромагнитных полей на организм работающего необходимо использовать общепринятую систему защиты: временем, расстоянием, экранированием.
В настоящее время широкое применение в медицине нашли лазеры. Органами мишенями у работающих с лазерами являются орган зрения и кожа. Наряду с прямым действием луча, возможно воздействие диффузно-отраженного и рассеянного лазерного излучения.
Поражения глаз от лазерного излучения не имеют специфических проявлений и могут имитировать другие формы патологии. В легких случаях поражения глаз развиваются обычно переходящие функциональные расстройства: нарушения темновой адаптации, изменения чувствительности роговицы, преходящая слепота. При более тяжелых заболеваниях глаз возникает скотома без каких-либо болевых ощущений (Косарев В.В., 1998).
Длительное хроническое воздействие малоинтенсивных рассеянных лазерных излучений не вызывает какой-либо специфической дерматологической патологии (Комарова А.А., 1996). Тяжелые поражения кожи и глаз лазером возможны только лишь при технической неисправности лазерной аппаратуры.
Длительное воздействие ультразвука способствует возникновению периодических вегетативно-сосудистых и чувствительных нарушений в виде ангиодистонического синдрома и вегето-сенсорной полиневропатии. Профессиональную этиологию этих синдромов можно установить у врачей, длительно и интенсивно работающих с ультразвуковой аппаратурой без использования экранирующих перчаток.
Описаны единичные случаи возникновения нейросенсорной тугоухости у стоматологов вследствие воздействия шума и вибрации от стоматологического оборудования.
Важное значение для медицинских работников имеет рабочая поза. Работа стоматолога, также как и отоларинголога, хирурга, характеризуется длительным пребыванием в нерациональной позе, что часто приводит к развитию заболеваний опорно-двигательного аппарата.
Выполнение точных работ с использованием оптических приборов (микрохирурги, микробиологи, гистологи, лаборанты и др.), сопровождающихся большим нервно-эмоциональным напряжением, создает высокую нагрузку на зрение, приводящую к развитию астенопии и миопии (Филонова Л.А., 1996).Трудовая деятельность микрохирургов характеризуется необходимостью длительного сохранения вынужденной позы, гиподинамией, зрительным и нервно-эмоциональным напряжением. Вследствие этого в структуре заболеваемости микрохирургов преобладают заболевания шейно-грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Кроме физического перенапряжения для многих медицинских профессий характерно значительное нервно-эмоциональное перенапряжение, приводящее к формированию хронического стресса, психических заболеваний и алкоголизма. Следует учитывать, что период адаптации молодого специалиста к медицинской профессии составляет в среднем 3-5 лет.
Неблагоприятное действие химического фактора на состояние здоровья медицинских работников обусловлено в первую очередь контактом с высокоактивными лекарственными препаратами. Синтез и использование в медицинской практике многочисленных лекарственных препаратов, в особенности применяемых в онкологии и гематологии для химиотерапии, сопряжен с ростом числа профессиональных заболеваний у рабочих фармацевтической промышленности и медицинских работников. Заболеваемость профессиональными дерматозами фармацевтов и медицинских работников в 3-4 раза выше, чем у рабочих других отраслей производства.
Контакт возможен при всех видах введения лекарственных средств (инъекции, ингаляционное введение препарата, местное применение). Наиболее опасен инъекционный способ введения лекарств. Многочисленными исследованиями доказано вредное влияние на организм медработников анестетиков, антибиотиков, противоопухолевых антибиотиков.
У женщин анестезиологов и хирургов, подвергающихся профессиональному воздействию анестетиков, встречается так называемая триада, состоящая из самопроизвольных абортов, аномалий новорожденных и бесплодия.
Исследования Н.А. Трековой с соавторами (1989) показали, что содержание ингаляционных анестетиков в зоне дыхания членов операционной бригады превышало допустимые пределы в десятки раз. Этими же авторами выявлена мутагенная активность ингаляционных анестетиков на персонал операционных.
Особенностью введения противоопухолевых препаратов является необходимость применения одновременно нескольких препаратов в больших дозировках. Процедурной медсестре приходится вскрывать до 15 ампул на одну инъекцию. Аэрозоли цитостатиков загрязняют воздушную среду процедурных кабинетов химиотерапевтических и гематологических отделений.
У персонала химиотерапевтических отделений выявлена высокая заболеваемость болезнями желудочно-кишечного тракта, экземой, облысением, отмечено снижение содержания гемоглобина, уровня эритроцитов, лейкоцитов, а также наличие повышенного уровня хромосомных аберраций. У медсестер, работающих в онкологических отделениях больниц, частота спонтанных абортов и уродств потомства более чем в 2 раза выше, чем в контрольной группе (Королева Е.П., 2000).
Противоопухолевые антибиотики являются причинно значимыми аллергенами и обуславливают развитие профессиональных дерматозов у лиц, контактирующих с ними. По данным Н.В. Шарыповой, (1999) у работников со стажем работы в условиях контакта с противоопухолевыми антибиотиками до 5 лет преобладают болезни кожи аллергического характера, а у лиц со стажем более 5 лет доминируют инфекционные болезни кожи (пиодермии, микозы). Кроме способности вызывать аллергические заболевания кожи, противоопухолевые антибиотики оказывают угнетающее действие на гемопоэз и иммунитет, вызывают мутагенный эффект.
При контакте с антибиотиками у медсестер нередко развивается кандидоносительство или кандидоз различной локализации, аллергические заболевания, а также системные токсические проявления.
Наиболее часто лекарственную непереносимость вызывают пенициллин (51,5%), тетрациклин (18%), стрептомицин (11,5%). У медицинских сестер, имеющих контакт с антибиотиками могут быть диагностированы аллергические дерматиты и различные формы респираторных аллергозов. Токсическое действие антибиотиков проявляется в основном поражением сердечно-сосудистой и нервной систем.
Известно, что около 30% врачей и 40% медицинских сестер стационарных отделений сенсибилизированы к основным группам лекарственных препаратов.
Кроме лекарственных средств, являющихся полноценными аллергенами и гаптенами, профессиональные аллергозы могут вызывать химические лабораторные реагенты, дезинфицирующие моющие средства, лекарственное растительное сырье, эпидермальные аллергены лабораторных животных в вивариях, акрилаты (химические вещества, используемые для изготовления современного пломбирочного материала), а также латекс.
Латекс – естественный млечный каучуковый сок, получаемый из каучуковых деревьев. Естественным аллергеном каучука являются белки, присутствующие в сыром латексе. Эти белки выщелачиваются при контакте с кожей человека и адсорбируются на частицах кукурузного крахмала, которым припудривают внутреннюю поверхность медицинских перчаток. По сравнению с натуральным каучуком, сухие и гофрированные изделия (автомобильные покрышки) имеют меньше белка и создают меньше проблем для лиц с аллергией на латекс.
Белки латекса вызывают гиперчувствительные реакции реагинового типа и могут индуцировать перекрестные реакции с целым рядом пищевых аллергенов содержащихся в бананах, авакадо, киви, каштанах. В настоящее время насчитывают до 11 латексных аллергенов. Латекс используется в промышленности, как основа резиновых изделий. Для придания эластичности и растяжимости этих изделий к латексу добавляют специальные химические вещества, обладающие также сенсибилизирующими свойствами и способные вызывать аллергические реакции замедленного типа (III – IV тип). Аллергенное действие оказывает и крахмал, которым обрабатывают готовые резиновые изделия. Частички крахмала, абсорбирующие на себе латексный аллерген могут выполнять роль латексных аэроаллергенов.
Латексный аллерген может воздействовать ингаляционным путем, через слизистые оболочки (при использовании презерватива), во время хирургических, стоматологических вмешательств, при инъекциях.
К группе риска по латексной аллергии относятся медицинские работники, а также лица, нуждающиеся в постоянном использовании катетеров, перчаток и других резиновых изделий (пациенты со Spinabifida, урогенитальными аномалиями, работники резиновой промышленности, коммунального хозяйства).
Следует заметить, что латекс содержится не только в перчатках, но и в инфузионных системах, дыхательных аппаратах, одноразовых шприцах с латексным поршнем.
Контакт с латексом может привести к возникновению местных и системных аллергических реакций. При работе в хирургических перчатках у персонала могут наблюдаться аллергические заболевания кожи кистей рук, нередко сопровождающиеся гиперчувствительными реакциями со стороны глаз, носоглотки, гортани. Системная латексная аллергия проявляется генерализованной крапивницей, отеком Квинке и дерматореспираторным синдромом. Указанные симптомы могут появляться во время работы в перчатках, а также спустя 4–6 часов после окончания смены.
В большинстве случаев респираторные сиптомы сочетаются с кожными проявлениями (А.Г. Чучалин, О.С. Васильева с соавт., 2001). В выходные дни латексные аллергические реакции у медиков имеют тенденцию к угасанию, а во время длительных отпусков могут полностью исчезать. Выраженная сенсибилизация к латексу отмечается у работников, имеющих длительный контакт с латексным материалом (перчатки, катетеры, маски), а так же у лиц, работающих в условиях повышенных концентраций латексных аэроаллергенов, возникающих часто вследствие многократного использования и встряхивания хирургических перчаток. К ним, в первую очередь, относятся работники операционных блоков, манипуляционных кабинетов, лабораторных патологоанатомических отделений, анестезиологической службы.
Наиболее частой формой латексной аллергии у медицинских работников является контактная крапивница, которую ошибочно связывают с перчаточной присыпкой, моющими растворами, частым мытьем рук. Вдыхание частиц латекса провоцирует возникновение ринита или бронхиальной астмы. У лиц, имеющих латексную контактную крапивницу, может возникать анафилактический шок после хирургических, стоматологических вмешательств, внутривенных инъекций.
В последние годы в Европе и США зарегистрированы случаи анафилактического шока на латекс, вызванные использованием одноразовых шприцев с латексным поршнем. При этом микрочастицы латекса, попадая непосредственно в ткани организма и кровеносные сосуды, могут вызывать генерализованную аллергическую реакцию немедленного типа. В связи с этим многие фирмы начали производство безлатексных шприцев, венозных и мочевых катетеров.
Диагностика латексной аллергии на первом этапе включает анкетирование медиков, длительно контактирующих с латексными изделиями или работающих в условиях повышенных концентраций латексных аэроаллергенов. Аллерготестирование invivo и invitro с проведением иммунообследования проводится на втором этапе. Наряду со специфическим аллергообследованием и иммунотестированием целесообразно проведение мониторирования пиковой скорости выхода с помощью пикфлоуметра до начала работы, в конце смены, в в течение рабочей смены, в выходные дни, отпуске. По данным А.Г. Чучалина с соавт., (2001) латексная аллергия в различных профессиональных группах медиков встречается с частотой от 16,8 до 29,5%. При этом наиболее часто диагностируются аллергический риносинусит, конъюктивит, контактный аллергический дерматит, крапивница, дерматореспираторный синдром. После установления диагноза латексной аллергии у медицинского работника, наиболее эффективным методом профилактики является устранение контакта с аллергеном, что не всегда возможно.
К группе заболеваний, вызываемых воздействием биологических факторов относятся инфекционные и паразитарные заболевания, однородные с той инфекцией, с которой работники находятся в контакте во время работы: туберкулез, токсоплазмоз, вирусный гепатит, микозы кожи, СПИД (п. 5.1. Списка профессиональных заболеваний, 1996г.) дисбактериоз, кандидомикоз кожи и слизистых оболочек, висцеральный кандидоз (п. 5.3.). Уместно напомнить и о возможности профессионального заражения медицинского персонала от нелеченного больного сифилисом. Это может произойти при хирургическом вмешательстве в случае ранения рук хирурга и попадания в ранку крови пациента. Описаны случаи заражения патологоанатомов при травмировании рук во время аутопсии. Возможно заражение стоматолога, имеющего микротравмы на руках не только при прямом контакте с заразными проявлениями сифилиса (язвочки, эрозии) и через инструменты и ручку бормашины. Опасности заражения сифилисом подвергаются гинекологи и акушерки при родах от необследованной женщины, больной заразной формой сифилиса (О.К. Лосева, 2001).
Вирусные гепатиты у медработников – актуальная проблема профпатологии и клинической медицины. Несмотря на многообразие форм вирусных гепатитов, наибольшую опасность для медицинских работников представляют парентеральные гепатиты В и С. По оценке специалистов, на нашей планете вирусом гепатита В (ВГВ) инфицировано более 2-х млрд. человек (1/3 населения мира) и около 350 млн. человек являются хроническими носителями ВГВ. Ежегодно в мире от заболеваний, связанных с гепатитом В погибают около 2 млн. человек.
Вирус гепатита В – это ДНК содержащий вирус, единственным хозяином которого является человек. Характерными особенностями ВГВ является его чрезвычайно высокая инфекционность. Так, инфекционность ВГВ в сыворотке крови при –20оС сохраняется в течение 15 лет, при температуре +30 –32оС – 6 месяцев. При кипячении в течение 1 минуты сохраняется частично, а через 20 минут исчезает полностью, при обработке сухим жаром (+160оС) разрушается в течение одного часа.
ВГВ чувствителен к этиловому спирту, фенолу, перекиси водорода, однако эффективность дезинфекции зависит от количества вирусных частиц, вида контаминированной биологической жидкости, типа дезинфектанта и продолжительности его воздействия на вирус. Высокая инфекционность и устойчивость к физико-химическим факторам обеспечивает широкое распространение ВГВ в природе. Множество путей распространения ВГВ определяют его глобальное, но неравномерное распространение.
Пути передачи гепатита B как парентеральной инфекции сходны с передачей ВИЧ–инфекции, гепатита С, однако инфекционность, устойчивость вируса гепатита B несравненно выше.
Вирус гепатита В – это сферические частицы размером 42 мм, имеющие ядро и оболочку, состоящую из поверхностного (австралийского) антигена вируса (HBsAg). Заражение гепатитом В происходит при непосредственном попадании вируса в кровь через слизистые оболочки или поврежденные кожные покровы. Любой человек, не имеющий антител к HBsAg, может заболеть гепатитом В. Размножение вируса может происходить не только в гепатоцитах, но и в других клетках. Заражение вирусом гепатита В приводит к развитию инфекции с острым или хроническим течением заболевания, причем как в желтушной, так и бесжелтушной формах с соотношением 1:6 – 1:8.
Гепатит В может иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое течение заболевания, включая фульминантный гепатит, который в большинстве случаев заканчивается смертью больного.
Эпидемическая ситуация по ГВ претерпела в последние годы существенные изменения. По данным академика Д.К. Львова, за 15-20 лет в мире гибнет от ГВ больше людей, чем за всю вторую мировую войну. Существенно изменилась возрастная структура заболевших острым ГВ. Во многих регионах Российской Федерации среди них преобладают лица в возрасте 15-19 и 20-29 лет. В 1998 году число больных гепатитом B в России превысило число заболевших гепатитом А. Большие изменения произошли и в структуре путей передачи вируса ГВ. Если в 1989г. в Москве у 53,3% больных вирусным гепатитом В имело заражение при проведении медицинских вмешательств, у 13,7% - при переливании крови или её препаратов, то в 1997г такие пути инфицирования вирусом установлены лишь у 6,7% и 0,8% заболевших гепатитом В (Шахгильдян И.В., 1999).
Вместе с тем отмечается значительный рост числа больных, заражение которых произошло половым путем или в результате внутривенного введения наркотиков. Поэтому профессиональный риск заражения ВГВ для работников наркологических учреждений и подразделений очень высок и составляет 0,42 – 1,0%. Высока степень риска заражения и при проведении реанимационных мероприятий.
Более тяжелому течению гепатита В у медработников могут способствовать такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет, язвенная болезнь, системные заболевания крови. К утяжелению инфекции приводит также одновременное заражение вирусами гепатитов A, C, и Д.
Острый гепатит C (ОГС) в подавляющем большинстве случаев имеет легкое течение, однако при сочетании с гепатитом B он протекает тяжело, иногда с летальным исходом. Отличительной особенностью вируса гепатита C является способность к длительному персистированию в организме, что обуславливает высокий уровень хронизации инфекции. В России инфицировано вирусом гепатита C около 3-4 млн. человек. Трудность элиминации вируса гепатита C из организма связана, возможно, с наличием иммунологически различающихся антигенных вариантов, которые обладают большими адаптационными возможностями (известно 6 генотитов и более 80 субтипов вируса С).
ОГС диагностируется редко. Основной путь заражения гемоконтактный. Медицинские работники являются одной из основных групп риска. Лечение гепатита C – сложная задача, так как специфическая профилактика пока не разработана.
В 5-10% случаев острого гепатита B развивается хроническая форма, преимущественно у лиц с нарушениями в клеточном звене иммунитета и со сниженной продукцией эндогенно синтезированного интерферона. У 15-20% больных хроническим гепатитом B происходит постепенное прогрессирование в цирроз, а у части - в первичный рак печени. В настоящее время доказано, что 8% всех случаев первичного рака печени связано с вирусом гепатита В. Основной резервуар вируса гепатита B составляют так называемые носители HBsAg (в нашей стране около 5 млн.). В Российской Федерации распространенность носительства HBs – антигена весьма вариабильна: в Европейской части страны – менее 1%, в Восточной Сибири – 4 – 5%, а в республиках Северного Кавказа, Якутии, Туве – достигает 8 – 10% населения.
В высокоэндемичных районах Российской Федерации показатель заболеваемости гепатитом B достигает 120 – 280 на 100 тысяч населения. В основе носительства лежит интеграция гена ДНК вируса гепатита B в гепатоцит. О носительстве вируса гепатита B судят при обнаружении HBsAg в течение более шести месяцев при отсутствии клинических, морфологических и биологических признаков гепатита. Состояние носительства считается патологическим и может длится десятилетиями. Около 2% носителей HBsAg спонтанно элиминируют антиген. Причины и механизмы этого явления пока не известны.
Вирус гепатита B не передается воздушно-капельным, пищевым или водным путем, а также через кровососущих насекомых. Основными путями заражения является перинатальный (от инфицированной матери к ребенку), парентеральный, половой и горизонтальный.
Парентеральный путь передачи вируса реализуется при различных медицинских процедурах (переливание крови, гемодиализ, инъекции, хирургические и стоматологические вмешательства) и немедикаментозных манипуляциях (бритье, татуировка, маникюр, прокалывание мочек ушей). К группам с наиболее высоким риском парентерального пути заражения ВГВ относятся медицинские работники и наркоманы. В медицинских учреждениях Западной Европы ежегодно инфицируются вирусом ГВ около 18.000 сотрудников или в среднем 50 человек в день. Почти ежедневно в мире один медработник умирает из-за отдаленных последствий гепатита B – цирроза или первичного рака печени.
Гепатит B – одна из самых опасных профессиональных инфекций для медработников, а также служащих, имеющих контакт с кровью или другими контаминироваными жидкостями. Уровень заболеваемости гепатитом B среди медицинского персонала в 2-3 раза выше, чем среди взрослого населения.
К числу потенциально опасных биологических жидкостей относятся:
- кровь, её компоненты, препараты крови;
сперма и вагинальные секреты;
цереброваскулярная, перикардиальная, синовиальная, плевральная, перитонеальная и амниотическая жидкости;
слюна во время выполнения стоматологических манипуляций;
другие биологические жидкости, контаминированные кровью (моча, рвотные массы, мокрота, пот, слеза).
Передача вируса может происходить при проникновении любой из перечисленных жидкостей через поврежденные кожные покровы или их попадании на конъюктиву глаз или другие слизистые оболочки восприимчивого человека.
Заражение возможно и при контакте инфекционного материала с раневыми поверхностями.
По данным ВОЗ, к видам медицинской деятельности, сопряженными с высоким риском заражения ВГВ относятся:
переливание крови;
выполнение инъекций;
обработка ран;
инвазивные диагностические и лечебные процедуры;
стоматологическое вмешательство;
родовспомогательная деятельность;
лабораторные исследования;
работа в службе скорой медицинской помощи.
Соответственно к медицинским учреждениям с наибольшим риском заражения ВГВ относятся:
гематологическое отделение, ожоговый центр, отделения гемодиализа и пересадки почек;
лаборатория;
отделения и станция переливания крови;
хирургическое, урологическое, акушерско-гинекологическое, реанимационное, инфекционное отделения;
станция скорой медицинской помощи;
стоматологическое отделение и кабинет;
учреждения кожно-венерического профиля.
При постановке диагноза гепатита B, наряду с клинической симптоматикой, эпидемиологическим анамнезом, биохимическими показателями, большое значение имеет определение серологических маркеров ВГВ, основными из которых являются HBsAg, анти-HBs, анти-HBC JgM, анти-HBC и другие.
Маркеры появляются и исчезают по мере развития инфекции и процесса выздоровления. Исчезновение HBsAg и появление антител к нему является признаком выздоровления. Обнаружение HBsAg после острого гепатита B в течении 6 месяцев от начала заболевания свидетельствует о формировании хронического гепатита В.
По частоте выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита B медицинский персонал можно разделить на 3 группы (Акишкин В.Г., 1997). Первую группу (наивысшие показатели) составляют сотрудники гемодиализного и гематологических отделений, вторую группу – работники лабораторного, реанимационных и хирургических отделений, третью (наименьшие показатели) – сотрудники терапевтических отделений. В данных группах зарегистрированы достоверные различия как по частоте обнаружения HBsAg, так и по наличию антител к вирусу гепатита B.
Таким образом, частота выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита B в крови медицинского персонала в значительной степени обусловлена профессиональной деятельностью, определяемой профилем отделений и, соответственно, в хирургических отделениях она будет всегда выше, чем в терапевтических.
У медицинских работников парентеральные формы вирусных гепатитов (ВГВ, ВГС) имеют определенные особенности клинического течения (В.В. Косарев с соавт., 1998):
более частое развитие смешанных (микстных) форм гепатита (В+С), что утяжеляет клинику заболевания и его прогноз;
развитие вирусного гепатита на фоне предшествующего токсико-аллергического поражения печени (лекарственный, химический, токсико-аллергический гепатит);
наличие той или иной резистентности к лекарственной терапии;
более частое развитие осложнений: печеночной недостаточности, цирроза, рака печени.
Имея постоянный риск заражения вирусным гепатитом, медицинские работники могут после бессимптомно протекающей ВГВ-инфекции получить суперинфекцию – вирусный гепатит Д (ВГД).
Суперинфекция ВГД у больного хроническим гепатитом В или хронического носителя вируса ГВ проявляется острым началом, лихорадкой, болями в правом подреберье, спленомегалией, развитием отечно-асцитического синдрома и может привести к летальному исходу.
Профилактика гепатита В у медицинских работников включает:
- применение форм и методов работы, отвечающим правилам техники безопасности и стандартам;
использование перчаток, масок, халатов и других индивидуальных защитных средств;
медработники, имеющие дело с кровью или другими биологическими жидкостями, должны рассматривать всех больных, как потенциальный источник заражения вирусным гепатитом;
активная вакцинация лиц, относящихся к группам повышенного риска;
эпидемиологическое расследование всех случаев профессионального заражения ВГВ, проведение необходимых противоэпидемических мероприятий в каждом конкретном случае;
документальная регистрация каждого случая заражения;
экстренная профилактика при возможном заражении.
С 1982г. стала возможна вакцинация медицинских работников с профилактической целью.
Вакцинации подлежат группы населения с высоким риском заражения вирусом гепатита B:
- новорожденные, матери которых являются носителями вируса или больные вирусным гепатитом;
медицинские работники;
студенты медицинских институтов и училищ;
больные, получающие лечение в отделениях гемодиализа, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологических центрах;
Вакцинация проводится лицам, не имеющим HBsAg. В ходе вакцинации контролируют титр анти HBs для изучения становления поствакцинального иммунитета. Защитным уровнем титра анти HBsAg считают 10 МЕ/мл. Если после проведения вакцинации медработников уровень анти HBs – антител не превышает 10 МЕ/мл (не произошло сероконверсии) возникает вопрос о рациональном трудоустройстве работника.
В результате скринингового массового обследования медицинских работников установлено наличие коррелятивной связи между уровнем анти HBs – антител и длительностью работы, даже независимо от профиля отделения.
Основой вакцины служит поверхностный (австралийский) антиген вируса гепатита B, поскольку было установлено, что лица, имеющие антитела к нему, повторно не заболевают.
Прогресс молекулярной биологии позволил создать рекомбинантные вакцины, обладающие высокой степенью очистки и иммуногенности.
Вопрос о безопасности вакцины против гепатита B явился темой обсуждения на совещании ВОЗ в сентябре 1998 года в Женеве. В результате многоцентровых исследований, проводимых в США, Канаде, Италии, Франции была доказана безопасность применения вакцины против гепатита B и отвергнута причинно-следственная связь между вакцинацией и рассеянным склерозом.
Профессиональный туберкулез в настоящее время прочно занимает 2-е место в структуре профпатологии медицинских работников, уступая только вирусным инфекциям. При профессиональном туберкулезе поражаются легкие, но по мере развития заболевания в патологический процесс могут вовлекаться и другие органы. Заражение туберкулезом медработников возможно как в противотуберкулезных учреждениях, так и в патологоанатомических моргах, т.е. там, где возможен контакт с туберкулезными больными – бацилловыделителями или зараженным материалом. Среди причин, способствующих заболеванию медицинских работников туберкулёзом можно выделить неудовлетворительные условия работы (длительный тесный контакт с больными, скученность больных, многоместные палаты), сопутствующая патология. Возбудитель туберкулеза передается воздушно-капельным и контактным путями.
Для разработки комплекса профилактических мероприятий у медработников необходимо знать эпидемиологические особенности, с выделением трех групп:
больные туберкулезом;
инфицированные, но оставшиеся здоровыми;
неинфицированные и невакцинированные.
Чаще заболевают неинфицированные люди, чем инфицированные, но это положение неабсолютное.
Среди заболевших туберкулезом медиков преобладают женщины (78,6%) в возрасте до 50 лет (80%). Из них 50% составляют средние медицинские работники, включая лаборантов, 30% - врачи, 20% - младший медицинский персонал (рис.4).
Рис.4. Профессиональная характеристика туберкулёза у медиков.
По степени риска заражения туберкулезом на первом месте находится – персонал баклабораторий, на втором месте – работники стационаров и поликлиник противотуберкулезных учреждений, работники патологоанатомических отделений, на третьем месте – персонал терапевтических отделений, работники скорой помощи.
Особенностями течения туберкулеза у медицинских работников являются:
Устойчивость возбудителя (БК) к основным химиопрепаратам (37-40%).
Плохая переносимость химиопрепаратов.
Частые осложнения медикаментозной терапии.
Одной из мер профилактики заражения туберкулезом медицинских работников является противотуберкулезная вакцинация. Среди вакцинированных заболеваемость туберкулезом в 5-9 раз ниже, чем у невакцинированных. Вакцинация БЦЖ не всегда предотвращает заражение туберкулезной инфекцией, но предотвращает развитие тяжелых форм. В настоящее время разрабатываются подходы к превентивной химиопрофилактике туберкулеза у медицинских работников.
Проблема охраны здоровья медицинских работников является весьма актуальной, и её решение требует целенаправленных, согласованных действий специалистов разного профиля.
Комплекс мероприятий, направленных на снижение профессиональных заболеваний у медицинских работников, включает следующее:
обучение всех категорий медицинских работников на этапах постдипломного образования вопросам профессиональной безопасности и профессиональной заболеваемости в здравоохранении;
соблюдение медицинскими работниками должностных инструкций, стандартов по выполнению основных технологических процессов;
плановую профилактическую вакцинацию медицинских работников против гепатита B;
подготовку врачей, принимающих участие в предварительных и периодических медосмотрах работников здравоохранения по профпатологии;
обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры в ЛПУ с учетом условий труда;
аттестацию рабочих мест в ЛПУ.