7.6. Лечение и профилактика пба

Проблемы, возникающие при лечении ПБА:

• Стремление пациентов к самоведению;

• Склонность чрезмерно полагаться на скоропомощные препараты;

• Низкий уровень приверженности к поддерживающей терапии;

• Сложность существующих методов лечения;

• Противоречие между информированностью врачей о современных эффективных препаратах и их назначениями.

Рекомендация GINA 2009 предлагает подход к пациентам с точки зрения уровня контроля над заболеванием, делается акцент на ступенчатой терапевтической стратегии, целью лечения является достижение и поддержание клинического контроля.

Контроль над бронхиальной астмой – это контроль над её проявлениями:

• Клиническими

• Лабораторными маркерами воспаления

• Патофизиологическими признаками болезни

Лечение БА:

1. начинается с оценки контроля над астмой;

2. направлено на достижение контроля;

3. объем терапии регулярно переоценивается в зависимости от достижения контроля.

Лекарственные средства, используемые в лечении ПБА принято разделять на две основные группы:

1. препараты базисной терапии (цель – контроль заболевания, предупреждение симптомов):

- ингаляционные глюкокортикостероиды;

- b2-агонисты длительного действия;

- антилейкотриеновые препараты;

- комбинированные препараты (ИГКС + ДДБА);

2) препараты для облегчения симптомов астмы:

- короткодействующие b2-агонисты;

- системные ГКС;

- антихолинергические препараты;

- метилксантины короткого действия;

- комбинированные короткодействующие бронходилататоры (короткодействующие b2-агонисты + антихолинергические препараты).

Для достижения максимального терапевтического эффекта в отношении бронхиальной гиперреактивности и ремоделирования дыхательных путей обусловленных хроническим воспалением, необходима длительная комбинированная терапия с использованием ИГКС и ДД ß₂-агонистов. Эта концепция отражена в общепринятой ступенчатой терапии астмы.

1 ступень (лёгкое интермиттирующее течение): короткодействующие b2-агонисты при необходимости (появление симптомов астмы или с целью профилактики их появления перед физической нагрузкой), не чаще одного раза в неделю;

2 ступень (лёгкое персистирующее течение): ежедневный длительный профилактический приём для контроля астмы: ИГКС в суточной дозе 200-500 мкг; для купирования приступов: короткодействующие b2-агонисты не чаще 3-4 раз в сутки, возможно применение ингаляционных холинолитиков;

3 ступень (персистирующая астма, средней тяжести):ежедневный приём ИГКС в суточной дозе 800-2000 мкг, b2-агонисты длительного действия; для купирования приступов: короткодействующие b2-агонисты не чаще 3-4 раз в сутки, возможно применение ингаляционных холинолитиков;

4 ступень (тяжёлая персистирующая астма):ежедневный приём ИГКС в суточной дозе 800-2000 мкг и более, b2-агонисты длительного действия (особенно при наличии ночных приступов астмы), пероральные глюкокортикостероиды, для купирования или облегчения приступа астмы - короткодействующие b2-агонисты не чаще 3-4 раз в сутки, возможно применение ингаляционных холинолитиков.

Стартовая терапия (соответствующая ступень) назначается с учётом исходного состояния пациента; при недостаточном контроле симптомов переходят на следующую ступень терапии (с учётом правильного выполнения больным всех рекомендаций, правильных элиминационных мероприятий). Если же на соответствующей ступени терапии астма поддаётся контролю 3 и более месяцев целесообразно уменьшение объёма лечения и переход на предыдущую ступень. Терапия на любой ступени должна сочетаться с обучением больных.

Продолжительность и коррекция терапии

1. Препараты для поддерживающей терапии обеспечивают улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3-4 месяца.

2. При тяжелом течении БА и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть более длительным - до 6-12 мес.

3. Уменьшение объема терапии можно начинать только в том случае, если контроль над астмой у пациента достигнут и поддерживается не менее 3 месяцев.

Всем пациентам следует подбирать минимальные поддерживающие дозы препаратов путем ступенчатого снижения доз и длительного наблюдения.