1. Начальные проявления (I степень)

1. Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе, с редкими ангиоспазмами пальцев.

2. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии верхних конечностей.

2. Умеренно выраженные проявления (II степень)

2.1 Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе, с частым ангиоспазмами пальцев.

2.2 Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей

а) с частыми ангиоспазмами пальцев;

б) со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях;

в) с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса ( миофиброзы, периартрозы, артрозы);

г) с шейно-плечевой плексопатией;

д) с церебральным ангиодистоническим синдромом.

3. Выраженные проявления (III степень)

3.1 Синдром сенсомоторной полиневропатии верхних конечностей.

3.2 Синдром энцефалополиневропатии.

3.3 Синдром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами.

Классификация вибрационной болезни от воздействия общей вибрации.

1.Начальные проявления (I степень).

1. Ангиодистонический синдром (церебральный или периферический).

2. Вегетативно-вестибулярный синдром.

3. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей.

2. Умеренно выраженные проявления (II степень).

1. Церебрально-периферический ангиодистонический синдром.

2. Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии в сочетании:

а) с полирадикулярными нарушениями (синдром полирадикуло – неворопатии);

б) с вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника);

в) с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении).

3. Выраженные проявления (III степень).

1. Синдром сенсомоторной полиневропатии.

2. Синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией (синдром энцефалополиневропатии).

4.4.Клиника вибрационной болезни Клиника вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации.

Первая (начальная) степень заболевания протекает малосимптомно. Состояние организма компенсированное. Процесс носит вполне обратимый характер, протекая в виде двух синдромов.

Периферический ангиодистонический синдром характеризуется ноющими болями, парестезиями (ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек) в дистальных отделах рук, чаще в покое (после работы, по ночам), а также при охлаждении, физическом напряжении. При достаточно длительных перерывах в работе неприятные ощущения в руках исчезают. При осмотре выявляются гипотермия, цианоз и гипергидроз кистей. Приступы побеления пальцев бывают крайне редко и только после резкого, чаще общего охлаждения до 1-2 раз в месяц (синдром Рейно).

Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии верхних конечностей проявляется болями и парестезиями в верхних конечностях в состоянии покоя. Боли локализуются в кистях и предплечьях, нередко сопровождаются артралгией. Сенсорные нарушения характеризуются снижением вибрационной и болевой чувствительности. Трофические нарушения обычно ограничиваются стертостью кожного рисунка и гиперкератозом ладоней. Возможно снижение показателей выносливости мышц к статическому усилию при сохранной мышечной силе. Следует заметить, что в клинической практике редко встречаются изолированно указанные синдромы, диагностическое значение имеет определение ведущего синдрома.

Вторая степень – умеренно выраженных проявлений.Количество жалоб при ней увеличивается. Нарастают частота и длительность акроангиоспазмов. Приступы могут длиться до получаса и дольше, нередко возникают спонтанно, по завершении пароксизма наблюдается выраженный цианоз пальцев, иногда с болевой реакцией. Наблюдаются изменения сосудистого тонуса как крупных сосудов, так и капилляров.

Болевые феномены и парестезии приобретают более стойкий характер, сопровождаясь стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях: отечность пальцев, цианоз, пастозность кистей, тугоподвижность в межфаланговых суставах, ладьевидная позиция, гиперкератоз ладоней, изменения ногтевых пластинок (уплощение, вогнутость внутрь, форма часовых стекол, истонченность, продольная исчерченность, ломкость).

При сочетании со статико–динамической нагрузкой на руки и плечевой пояс нередко наряду с вегетативно-сенсорной полиневропатией верхних конечностей формируется миофибродистрофический синдром. В мышцах предплечий и надлопаточной области развиваются боли дергающего, неприятного характера, отмечается утомляемость рук во время работы и появление болезненных тонических судорог в мелких мышцах кисти, вынуждающих временно прекращать работу. При пальпации определяется болезненность и тяжистость мышц предплечий и надлопаточной области. Могут определяться болезненные крепитирующие мышечные уплотнения различной величины, так называемые миогелозы. Отдельные мышцы становятся дряблыми, гипотрофичными. В формировании мышечных нарушений выделяют три стадии: миодистоническую, дистонически-дистрофическую и дистрофическую.

Возможно также развитие дистрофических нарушений опорно-двигательного аппарата верхних конечностей в виде периартрозов и артрозов локтевых, лучезапястных, реже плечевых и межфаланговых суставов. Отмечаются боли в соответствующих суставах при движении, болезненность места прикрепления сухожилий к костным выступам. Однако, выраженных нарушений функций суставов при этом не развивается. Клинически процесс обычно односторонний, но рентгенологически изменения нередко обнаруживаются с обеих сторон. Следует заметить, что при отсутствии неврно-сосудистых нарушений связь изолированных периартрозов и артрозов с воздействием локальной вибрации сомнительна, что не исключает в ряде случаев профессиональную причину этих заболеваний, связанных с функциональным перенапряжением опорно-двигательного аппарата в результате тяжёлой физической работы.

К локальным нейро-сосудистым изменениям вибрационной этиологии может присоединиться и шейно-плечевая плексопатия, что утяжеляет течение процесса (II степень). При этом плекоспатия, как правило односторонняя (на фоне двусторонней вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей) и связан преимущественно со значительным статико-динамическим напряжением при работе в неудобной рабочей позе с фиксацией виброинструмента на плечо. Это имеет место при работе в ограниченном пространстве под землей – у забойщиков, проходчиков и при ручной формовке изделий, в случае расположения шланга от пневмотрамбовки на плече. У таких больных, возникают боли в плече и надлопаточной области с иррадиацией по всей руке.

К вышеперечисленным периферическим нервно-сосудистым нарушениям могут присоединяться и церебральные сосудистые изменения. При вибрационной болезни II степени возможно развитие церебрального ангиодистонического синдрома при длительном воздействии локальной вибрации высоких частот, значительно превышающих ПДУ. Появляется диффузная, тупая, давящая головная боль во второй половине рабочего дня, приступы несистемного головокружения в виде нечёткости видения предметов, мелькания «мушек» перед глазами и повышенной утомляемости, отмечается лабильность пульса и артериального давления.

Третья степень – выраженные проявления.В настоящее время встречаются очень редко. Приступы ангиоспазмов становятся частыми. Значительны расстройства чувствительности. Отмечается резкое снижение, а иногда и полное выпадение вибрационной чувствительности. Сосудистые, трофические и чувствительные расстройства резко выражены. Могут наблюдаться микроочаговая симптоматика поражения ЦНС, диэнцефальные кризы, нередки выраженные атрофия мышц, контрактуры. Ангиодистонические кризы охватывают не только периферические сосуды конечностей, но и область коронарных и мозговых сосудов.

Клиника вибрационной болезни от воздействия общей вибрации.

Известно, что воздействие интенсивных общих вибраций на организм оказывает травмирующее действие на центральную и периферическую нервную, сосудистую систему и может привести к функциональным и даже органическим нарушениям этих, а также других органов и систем.

Для современных производств характерны относительно низкие уровни вибрации с преобладанием низкочастотного спектра вибрации на рабочих местах.

Вибрации рабочих мест являются одним из наиболее распространенных производственных факторов, воздействию которых подвергаются такие массовые профессии, как водители самоходных машин и транспорта, операторы технологического оборудования и другие.

Низкочастотные вибрации, в отличие от вибрации высоких частот, хорошо распространяются по всему телу, при этом часто вовлекается в процесс вестибулярный анализатор, причем «саккулюс» его является специфическим рецептором восприятия вибрации.

В классификации, как мы это представили выше, выделяются начальные (I степени), умеренно выраженные (II степени) и выраженные III (степени) проявления вибрационной болезни от воздействия общих вибраций.

В связи с улучшением условий труда, связанными с нормированием вибрации на рабочем месте и относительно ранним выявлением начальных форм заболевания, выраженные формы вибрационной патологии в последние годы встречаются крайне редко.

Наблюдавшиеся в прошлом веке высокие уровни общих вибраций приводили нередко к почти одновременному нарушению центральной и периферической нервной системы. Был описан ряд выраженных церебральных синдромов (стволовой, вестибулярный, гипоталамический). Обращалось внимание также на повышенную частоту у водителей транспорта и самоходных машин заболеваний пояснично-крестцовым радикулитом, в том числе вертеброгенной этиологии.

При незначительном превышении предельно допустимых уровней общих вибраций, характерном для современных профессий, развитие вибрационной болезни происходит медленно. Начальные синдромы заболевания могут наблюдаться в более или менее изолированной форме.

Начальные проявления (I степень) характеризуются тремя ведущими симптомокомплексами.

Церебральный ангиодистонический синдром проявляется редкими или частыми головными болями, несистемным головокружением, раздражительностью, нарушение сна, утомляемостью в сочетании с лабильностью пульса и неустойчивостью артериального давления, гипергидрозом и др.. У части лиц отмечается стойкая артериальная гипертония, изменения сосудов глазного дна (ангиопатия сетчатки), лабильностью в показателях мозгового кровенаполнения (по данным реоэнцефалографии).

Ангиодистонический периферический синдром составляет основу диагностики начальных проявлений вибрационной болезни от воздействия общих вибраций при амбулаторных обследованиях рабочих.

Клиническая картина ангиодистонического периферического синдрома характеризуется парестезиями в ногах, иногда судорогами в икроножных мышцах и стопах, возникающими чаще в покое. Могут наблюдаться нерезко выраженные боли в нижних конечностях, однако чаще болевой синдром отсутствует при начальной степени.

При осмотре наблюдается легкий цианоз или мраморность, гипотермия стоп, гипергидроз подошв, снижение болевой и вибрационной чувствительности на пальцах стоп.

Вегетативно-вестибулярный синдром проявляется несистемным головокружением, признаками «укачивания», пошатыванием при ходьбе и в позе Ромберга, непостоянным горизонтальным нистагмом, усилением вестибуловегетативных реакций при вестибулярных нагрузках.

По мере увеличения степени выраженности процесса – умеренно выраженные проявления (II степень) в изолированной форме этот синдром не встречается, а лишь в сочетании с периферическими нервно-сосудистыми нарушениями.

Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии нижних конечностей относится к числу основных начальных клинических проявлений вибрационной болезни, вызванной воздействием на организм общих вибраций. Для него характерны диффузные боли и парестезии в ногах, снижение болевой и вибрационной чувствительности, реже – тактильной и температурной, нерезко выраженные регионарные сосудистые изменения, свойственные периферическому ангиодистоническому синдрому. Отмечаются варианты проявления синдрома: периферические вегетативно-сосудистые нарушения со снижением поверхностной (особенно болевой) чувствительности по полиневритическому типу или четкое преобладание нарушений чувствительности (синдромы вегетативно-сенсорной или сенсорной полиневропатии).

Умеренно выраженные проявления (II степень) заболевания могут протекать с одновременным развитием как церебральных, так и периферических ангиодистонических нарушений - церебрально-периферический ангиодистонический синдром.

Причем, вегетативно-сосудистые нарушения могут отмечаться и на нижних, и на верхних конечностях.

При умеренно выраженных проявлениях синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии приобретает более диффузный характер с вовлечением в процесс верхних конечностей. Нарушение поверхностных видов чувствительности может распространяться и на другие участки тела (туловище и голову).

Нередко присоединяются корешковые симптомы - синдром полирадикулоневропатии или вторичный пояснично-крестцовый корешковый синдром. В последнем варианте корешковая симптоматика выявляется на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночного столба, что объясняется микротравматизацией позвоночника вследствие воздействия вибрации и развитием дегенеративно-дистрофических изменений (в позвонках, межпозвонковых дисках, суставах и др.).

Остеохондроз с вторичным пояснично-крестцовым радикулитом нередко наблюдается среди водителей большегрузного транспорта, самоходного оборудования с большим стажем работы и возникает на фоне других периферических нервно-сосудистых нарушений (ангиодистонического и полиневритического синдромов) вибрационного генеза.

В этой стадии может наблюдаться выраженная вегетативно-сосудистая дистония и функциональные изменения центральной нервной системы (синдром неврастении) в сочетании с синдромом полиневропатии, а также нередко – вегетативно-вестибулярными нарушениями.

Выраженные проявления (III степень) вибрационной болезни от воздействия общей вибрации в настоящее время встречаются редко. Может наблюдаться синдром сенсомоторной полиневропатии. Для него характерны боли и слабость в нижних конечностях, снижение двигательной функции. Отмечается снижение силы и лёгкая гипотрофия отдельных мышц голеней и стоп, болезненность нервных стволов на фоне полиневритического снижения поверхностной и вибрационной чувствительности, структурные изменения (по данным электромиографии), снижение скорости проведения импульсов по двигательным нервам, явления легкого пареза нижних конечностей по дистальному типу).

Иногда наблюдается микроочаговая церебральная симптоматика сосудистого генеза - синдром энцефалополиневропатии. При этом периферические нервно-сосудистые нарушения могут и не носить выраженного характера, проявляясь в виде синдрома вегетативно-сенсорной полиневропатии нижних, а в ряде случаев и верхних конечностей.

При комбинированном воздействии общей и локальной вибрации формируется сложный симптомокомплекс, состоящий из сочетания синдромов, свойственных вибрационной болезни от воздействия локальной и общей вибрации. Данная форма заболевания встречается, например, у работающих на виброуплотнении бетона, формовщиков, у бурильщиков — шахтеров, когда вибрации подвергаются не только конечности, но и все опорные поверхности.

Итак, обобщая все вышесказанное, можно сказать, что при воздействии преимущественно локальных вибраций «зеркалом» диагностики служат кисти: их окраска, влажность, температура, трофика кожи, костей и суставов, степень снижения болевой и вибрационной чувствительности, мышечной силы и др.

Для вибрационной болезни от воздействия преимущественно общих вибраций характерно наличие изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, позвоночника, локальные же изменения отмечаются в области стоп, на кистях же они слабовыраженные.

Развитию вибрационной болезни предшествуют донозологические проявления: полиневралгия, периферический микроангиоспазм от воздействия локальной вибрации и астеноневротические реакции от воздействия общей вибрации.