Классификация пневмокониозов

Первая классификация пневмокониозов была принята на Международной конференции по силикозу в Иоганнесбурге в 1930г. В последующем в 1950, 1958, 1960, 1971 и 1980гг. Международная классификация пересматривалась с детализацией рентгенологических изменений. Международные классификации 1971 и 1980гг. рассматривают не только силикоз, но и другие виды пневмокониозов (асбестоз, антракосиликоз, бериллиоз). Рентгенологическая диагностика пневмокониозов основана на кодировании выявляемых затемнений в легочных и фиброзных изменений плевры в соответствии с набором стандартных эталонов Международной классификации пневмокониозов.

Отечественная классификация пневмокониозов (1958) была основана на этиологической группировке с учетом оценки рентгенологических изменений и клинико-функциональных проявлений заболевания. В 1976г. классификация была дополнена и частично приближена по кодированию рентгенологических изменений к Международной классификации 1971г., но с сохранением деления пневмокониотического процесса на три стадии. В классификации 1976г. в зависимости от вида воздействующей пыли было выделено шесть групп пневмокониозов: силикоз, силикатозы (асбестоз, талькоз, коалиноз и др.), металлокониозы (бериллиоз, сидероз, станиоз, баритоз, манганокониоз и др.), карбокониозы (антракоз, графитоз, сажевый пневмокониоз и др.), пневмокониозы от смешанных пылей (антракосиликоз, сидеросиликоз, силикосиликатоз, пневмокониоз шлифовальщиков, электросварщиков и др.), пневмокониоз от органической пыли (хлопковый, зерновой, пробковый и др.).

За последующие годы были получены многочисленные научные данные, позволившие уточнить и переосмыслить сложившиеся ранее представления о пневмокониозах. Так, выделенные в прежней классификации пневмокониозы от смешанных пылей (антракосиликоз, сидеросиликоз, силикосиликатоз) имеют большое сходство с течением силикоза. В тоже время объединенные в группу металлокониозов бериллиоз, сидероз и другие пневмокониозы от рентгенконтрастных пылей имеют существенные различия.

Современная классификация пневмокониозов основана на преимущественном действии промышленной пыли и ответной реакции организма. Классификация включает не шесть, а три группы пневмокониозов в зависимости от характера фиброгенного или токсикоаллергенного действия пыли (таблица 6).

Этиологическая группировка пневмокониозов

Новая классификация пневмокониозов, основанная на преимущественном действии промышленной пыли и ответной реакции организма, включает не шесть (как ранее), а три группы пневмокониозов:

1. Пневмокониозы, развивающиеся от воздействия высоко- и умереннофиброгенной пыли (с содержанием свободного диоксида кремния более 10%) – силикоз и приближающиеся по своей сущности к силикозу антракосиликоз, силико-сидероз, силикосиликатоз. Эти пневмокониозы часто имеют склонность к прогрессированию фиброзного процесса и осложнению туберкулезной инфекцией.

2. Пневмокониозы от слабофиброгенной пыли (с содержанием диоксида кремния меньше 10% или не содержащей его). К ним относятся силикатозы (асбестоз, талькоз, каолиноз, оливиноз, нефелиноз, пневмокониоз, вызываемый цементной пылью, слюдяной пневмокониоз),карбокониозы (антракоз, графитоз, сажевый пневмокониоз и др.), пневмокониоз шлифовальщиков или наждачников, пневмокониозы от рентгеноконтрастных пылей (сидероз, в том числе от аэрозоля при электросварке или газорезке преимущественно железных изделий, баритоз, станиоз, манганокониоз и др.). Этим формам пневмокониозов наиболее свойственны умеренно-выраженный фиброз, более доброкачественное и мало прогрессирующее течение, нередко осложнения неспецифической инфекцией, хроническим бронхитом, что, главным образом, и определяет тяжесть состояния больных.

3. Пневмокониозы от аэрозолей токсико-аллергенного действия (пыль, содержащая металлы-аллергены, пластмасс и других полимерных материалов, органические пали и др.) - бериллиоз, алюминоз, легкое фермера и другие хронические гиперчувствительные пневмониты. При этих пневмокониозах распространенныйинтерстициальный и/или гранулематозный процесс в легких отличается своеобразными клиническими проявлениями, в основе которых лежит иммуно-патологическое состояние, характеризующееся клинически в начальных стадиях картиной хронического бронхо-бронхиолита, альвеолита прогрессирующего течения с исходом в диффузный пневмофиброз.

Как показывает опыт, несмотря на казалось бы, однородность воздействующих видов пыли, развивающиеся пневмокониозы в каждой из этих групп отличаются друг от друга, иногда значительно, как по клинико-рентгенологическим, так и лежащих в их основе патоморфологическим проявлениям. Это во многом определяется особенностями механизмов действия различных видов промышленных аэрозолей.

Среди пневмокониозов от воздействия высокофиброгенной пыли наиболее распространенным видом является силикоз, развивающийся от вдыхания пыли содержащей свободный диоксид кремния. Наиболее часто силикоз развивается у работающих: в горнорудной промышленности (бурильщики, проходчики» забойщики и другие); в машиностроительной промышленности (пескоструйщики, обрубщики, земледелы, стерженщики и другие); в производстве огнеупорных и керамических материалов, среди рабочих, изготовляющих динас, шамот и другие огнеупорные изделия; при проходке тоннелей, обработке кварца, гранита, размоле песка. Наиболее тяжелые формы пневмокониозов развиваются от воздействия диоксида кремния.

Антракосиликоз, развивающийся при вдыхании угольно-породной пыли с высоким содержанием свободного диоксида кремния чаще всего у шахтеров угольных шахт (проходчики, бурильщики и др.), по клинико-рентгенологическим проявлениям, в сущности, не отличается от силикоза.

Приближаются по своей сущности к силикозу сидеросиликоз, обусловленный воздействием пыли со значительным содержанием кварца, и наблюдаемый в основном среди подземных рабочих железорудных шахт и силикосиликатозы, развивающиеся от вдыхания пыли с высоким содержанием свободного диоксида кремния у работающих в фарфоро-фоянсовой и керамической промышленности, впроизводстве шамотаи других огнеупорных изделий.

Таблица 6.

Функциональные изменения	Длительная фаза компенсация дыхательной функции с постепенным развитием преимущественно рестриктивного типа нарушений с переходом в смешанный тип. В финале легочно-сердечная недостаточность	Малая степень нарушений ФВД в неосложненных сл. в дальнейшем тип нарушений ФВД опр. характером осложненеий (При асбестозе гипоксемия)	Преимущественно газовые нарушения с гипоксемическим синдромом, в сочетании со смешанным типом вентил. расстройств. Легочное сердце	По патоморфологическим проявлениям при всех видах пневмокониозов отмечается два периода формирования патологических изменений, включающих в себя две формы морфологической картины и IV стадии развития патологического процесса (см. главу: Патоморфологическая характеристика пневмокониозов)
Осложнения	чаще туберкулез ХНЗЛ (бронхит, бронхоэктазы, эмфизема и др.) синдром Каплана, склеродермия и др. формы коллагенозов спонтанный пневмоторакс	чаще ХНЗЛ (бронхит, бронхоэктазы, эмфизема и др.) редко туберкулез	хронический бронхит бронхиальная астма спонтанный пневмоторакс
Течение	чаще прогрессирующие медленно или быстро непрогрессирующие -позднее развитие	чаще медленно прогрессирующее непрогрессирующее с признаками рентген. регрессий	Возможны различные варианты течения, в т.ч. с признаками рентген. регрессии
Особенности клинической картины	В неосложненных случаях малосимптомные, скудные клинические проявления хронически текущего патологического процесса, не отражающие степень выраженности рентгенологической картины	В неосложненных случаях малосимптомные, скудные клинические	Хронич. волнообразный пат. процесс. При обострении может соответсвовать клиническим проявлениям гриппа, пневмонии, бронхобронхиолита
Основные рентгенологич. изменения	Диффузные изменения мономорфного, гранулематозного, интерстициального или узлового типа	Менее выраженные изменения мономорфного гранулематозного и интерстициального типов	Полиморфные гранулематозные и интерстициальные изменения, узловые образования
Основные механизмы патогенеза	Цитотоксическое действие диоксида кремния с активацией аутоиммунных реакций и развитием прогрессирующего диффузного пневмофиброза	Менее выраженное цитотоксическое действие с умеренным и медленным развитием диффузного пневмофиброза	Цитоксичное и иммунопатологическое д-вие с р-ей ГЗТ и развит. диф. пневмофиброза
Этиологическая группировка	ПН от высоко- и умеренно фиброгенных пылей(силикоз, антракосиликоз, сидеросиликоз и др.	ПН от слабофиброгенной пыли (силикатозы, карбокониозы, пневмокониозы от рентгеноконтактной пыли	ПН от аэрозолей токсико-аллергенного действия (бериллиоз и др. хронические гиперчувствительные пневмониты)

Пневмокониозы от слабофиброгенной пыли - без или с незначительным содержанием кварца (<10%) представляют в настоящее время наиболее распространенную группу разнообразных видов пневмокониоза. К ним относят талькоз, пневмокониоз, вызываемый цементной пылью, слюдяной пневмокониоз. В эту группу входят карбокониозы - пневмокониозы обусловленные воздействием разновидностей углеродсодержащей пыли (уголь, графит, сажа, кокс).При карбокониозах чаще наблюдается умеренно выраженный интерстициальный фиброз. Наиболее распространенным среди них является антракоз, развитие которого возможно у шахтеров, работающих только на выемке угля, у рабочих обогатительных фабрик и некоторых других производств, работа которых связана с вдыханием угольной пыли.

К пневмокониозам от слабофиброгеннной пыли относится пневмокониоз электросварщиков и газорезчиков, при котором в основном идет речь об отложении влегких рентгеноконтрастной пыли, наждачников или шлифовалъщиков, пневмокониоз от комбинированного воздействия сажи,талька и других компонектов резиновых смесей и другие. Рентгенологически при этих пневмокониозах возможны малые округлые (эффект рентгеноконтрастности) и линейные, неправильной формы(интерстициалъного типа)затемнения.

Среди этиологических факторов пневмокониоза у электросварщиков и газорезчиков следует учитывать не только пыль оксидов железа, но и аэрозоль других металлов (марганец, кобальт, хром, алюминий и др.), а также и диоксида кремния. Асбестоз возникает в результате воздействия пыли асбеста.¹

Благодаря ценным свойствам асбест применяется практически во всех отраслях народного хозяйства. Важной областью применения его является производство асботекстильных и асботехнических изделий для автомобильной, авиационной, тракторной, химической, металлургической отраслей промышленности, для судостроения и машиностроения. Развитие асбестоза может иметь место, как при добыче, так и при его обработке и применении.

Типичным представителем гиперчувствительного пневмонита - пневмокониоза от воздействия аэрозолей токсико-аллергенного действия - является бериллиоз, возникающий от труднорастворимых соединений бериллия. Причиной гиперчувстительных пневмонитов могут быть различные виды пыли органического происхождения и других промышленных аэрозолей, включавших аллергенные компоненты (металлы-аллергены, пыль пластмасси других полимерных материалов, биологически активные вещества и др.).

Заболевание развивается у лиц различных профессий, имеющих контакт на производстве с промышленными аэрозолями, обладающими аллергенным действием. При этом концентрация пыли не имеет решающего значения в развитии заболевания. Оно возникает при незначительном, но длительном и постоянном контакте с антигеном. Можно полагать, что заболевание возникает у лиц с повышенной чувствительностью к ксенобиотикам, обусловленной аномалией иммунной системы.