6.2. Матеріали для контролю кінцевого рівня знань

6.2.1. Тестові завдання кінцевого рівня знань

№ 1. Хвора 27 років з ЧМТ орієнтована в часі і просторі, відкриває очі тільки по команді, у відповідь на больові подразники виникають цілеспрямовані захисні дії, при звертанні дає правильні відповіді з деякою затримкою. Який стан мозкового дефіциту у хворої згідно шкали Глазго?

1. Сопор

2. Ясна свідомість

3. Оглушення

4. Смерть мозку

5. Кома

№ 2. Серед натовпу розгублених людей на тротуарі дитина в генералізованих тоніко-клонічних корчах. Без свідомості, голова запрокинута, щелепи стиснуті, язик прикушений, в куті рота – кривава піна. Ваші перші дії:

1. Взяти дитину на руки

2. Розпочати ШВЛ методом “рот до рота”

3. Закрити дитині ніс і рот долонею

4. Обхопити дитині голову долонями і фіксувати її в запрокинутому положенні

5. Витягнути і зафіксувати язик

№ 3. У хворого 18 років з інсулінзалежним цукровим діабетом раптово розвинулася загальна слабість з наступною втратою свідомості та судомами. При огляді у хворого шкірні покриви бліді, вкриті холодним потом. Яка невідкладна допомога повинна бути надана хворому до встановлення точного діагнозу?

1. Ввести 10 од. простого інсуліну

2. Ввести налоксон

3. Довенно ввести 150 мл 5% розчину натрію гідрокарбонату

4. Довенно ввести 40 мл 40% розчину глюкози

5. Ввести 30 од. простого інсуліну

№ 4. Для забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів у хворого в непритомному стані треба:

1. Нахилити голову наліво

2. Покласти хворого на живіт

3. Пригнути голову до грудей

4. Застосувати потрійний прийом Сафара

5. Нахилити голову направо

№ 5. Для кетоацидотичної коми притаманно:

1. Респіраторний ацидоз

2. Гіпергідратація

3. Гіповентиляція

4. Гіпоглікемія

5. Метаболічний ацидоз

№ 6. Оптимальна доза натрію оксибутирату при судомах у дітей:

1. 50 мг/кг

2. 100 мг/кг

3. 200 мг/кг

4. 400 мг/кг

5. 300 мг/кг

№ 7. В нормі рівень цукру в крові складає:

1. 3,3-5,5 ммоль/л

2. 4,4-6,6 ммоль/л

3. 5,5-6,5 ммоль/л

4. 80-120 мкмоль/л

5. 6,5-7,5 ммоль/л

№ 8. Які нозології не призведуть до розвитку первинних церебральних ком:

1. Пухлина головного мозку

2. Відкрита черепно мозкова травма

3. Геморагічний інсульт

4. Вірусний енцефаліт

5. Печінкова енцефалопатія

№ 9. Які стани не відносяться до діабетичних ком:

1. Кетоацидотична кома

2. Гіперосмолярна кома

3. Гіпоглікемічна кома

4. Гіперлактацидемічна кома

5. Уремічна кома

№ 10. Головний симптом гіперглікемічної коми:

1. Блювота, волога шкіра

2. Глюкозурія

3. Анурія

4. Поліурія

5. Гіпертензія

Еталони відповідей:

1 - 3; 2 - 4; 3 – 4; 4 - 4; 5 – 5; 6 - 2; 7 - 1; 8 - 5; 9 – 5; 10 – 2.

6.2.2. Ситуаційні задачі

Задача № 1

В приймальне відділення швидка допомога доставила юнака 18 років в безсвідомому стані. Хворого знайшли в недобудованому будинку. Анамнез невідомий. При огляді: кома І, зіниці максимально звужені, фотореакції відсутні, шкіра і слизові з ціанотичним відтінком, на руках по ходу поверхневих вен доріжки слідів від уколів, дихання самостійне, частотою 8 в 1 хв., поверхневе. АТ=70/40 мм рт.ст., пульс 48 в 1 хв., ритмічний. Інші органи без видимої патології. Чим обумовлений стан хворого? Які заходи невідкладної допомоги слід застосувати?

Еталон відповіді:

а) у хворого гостре ін’єкційне отруєння опіатами

б) заходи невідкладної допомоги: відновити та підтримувати прохідність верхніх дихальних шляхів, при потребі допоміжна або штучна вентиляція легень, зондове промивання шлунка (після попередньої інтубації трахеї) розчином калію перманганату, введення ентеросорбентів та сольових послаблюючих, налоксон 0,8-2,0 мг в/в, при необхідності його повторні введення або довенна інфузія.

Задача № 2

Дівчині 18 років, студентці 1-го курсу медичного факультету, під час занять з нормальної анатомії в анатомічному залі раптово стало погано – розвинулись загальна слабість, нудота, блідість шкіри і слизових, потьмарена свідомість. При об’єктивному дослідженні – оглушення, самостійне дихання не порушене, АТ=70/40 мм рт.ст., пульс 56 в 1 хв., ритмічний, слабого наповнення. Як можна охарактеризувати стан хворої? Які заходи невідкладної допомоги слід застосувати?

Еталон відповіді:

а) у хворої розвинувся стан непритомності внаслідок вазо-вагального рефлексу з явищами гострої серцево-судинної і церебральної недостатності

б) заходи невідкладної допомоги: надати потерпілій горизонтальне положення з припіднятими на 15-20⁰ ногами, дати доступ до свіжого повітря, забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів, застосувати рефлекторні стимулюючі впливи на симпатичну нервову систему (збризкати обличчя холодною водою, дати вдихнути пари різкопахучих рідин (нашатирного спирту, оцтової есенції, аерозольних духів, дезодорантів), атропін, кофеїн, кордіамін в/в або в/м.

Задача № 3

Хворий В., 13 років, страждає цукровим діабетом 4 роки, приймає інсулін. Два дні тому, після споживання недоброякісної їжі з’явилася клініка гастроентериту. В зв’язку з відказом від їжі мати відмінила ін’єкції інсуліну. Вранці стан хворого різко погіршився: посилилась спрага, виникла сонливість, судоми м’язів кінцівок, о 16:00 знепритомнів. Об’єктивно: свідомість – кома І, шкіра суха, тонус очних яблук знижений. Дихання поверхневе, почащене, запах ацетону у видихуваному повітрі відсутній. Пульс-126/хв., АТ-70/40 мм. рт. рт. тони серця послаблені. Язик сухий. Живіт м’який, неболючий. Глюкоза крові – 48 ммоль/л, реакція сечі на ацетон – негативна. Яке ускладнення діабету розвинулося ? З чого починати заходи інтенсивної терапії ?

Еталон відповіді:

а) у хворого розвинулася діабетична гіперосмолярна кома з клінікою дегідратаційного шоку;

б) інтенсивна регідратація 0,45% розчином натрію хлориду та довенна терапія інсуліном в режимі "малих доз" або методом постійної довенної інфузії за допомогою лінеомату.

Задача № 4

Хворий Д., 35 років, доставлений у відділення інтенсивної терапії машиною швидкої допомоги з присадибної ділянки в безсвідомому стані. З анамнезу відомо, що він впродовж 3 років хворіє цукровим діабетом, отримує інсулін пролонгованої дії в дозі 24 ОД вранці та 18 ОД ввечері. Після ранішньої ін’єкції препарату до сніданку почав копати город. Раптово втратив свідомість. Об’єктивно: шкіра волога, тонус м’язів кінцівок підвищений, тонус очних яблук нормальний. АТ = 120/75 мм рт.ст., пульс = 96 уд./хв. Дихання ритмічне, язик вологий, менінгеальні симптоми відсутні. Цукор крові = 1,5 ммоль/л. Яке ускладнення виникло у хворого ? Заходи невідкладної допомоги ?

Еталон відповіді:

а) у хворого розвинулася важка гіпоглікемія, гіпоглікемічна кома;

б) необхідно довенно болюсно ввести 40 мл 40% розчину глюкози з наступною пролонгованою інфузією 5% розчину глюкози до стабілізації рівня цукру в крові; нейропротектори (цитофлавін, мексидол, цераксон, церебролизин, ноотропи тощо).

Задача № 5

Чоловіка 58 років доставлено в клініку без свідомості. Зі слів родичів відомо, що він тривалий час зловживав алкоголем. Рік тому захворів на цукровий діабет, приймав манініл. Об’єктивно: виснажений, словесному контакту не доступний, зберігаються спонтанні рухи та цілеспрямовані захисні реакції на больові подразники, менінгеальні симптоми сумнівні, періодичні клонічні судоми, істеричність склер, шкіри і слизових оболонок, гіперемія долонь, язик малинового кольору. Печінка = +6 см, пальпується збільшена селезінка. В крові: цукор = 7,8 ммоль/л, загальний білірубін = 152 мкмоль/л, помірно підвищена активність трансаміназ. Яка глибина коматозного стану за шкалою Глазго ? Чим, найбільш вірогідно, зумовлений безсвідомий стан хворого ?

Еталон відповіді:

а) ступінь мозкового дефіциту = кома І.

б) коматозний стан обумовлений розвитком гострої печінкової недостатності, печінковою енцефалопатією внаслідок аміачної інтоксикації.

Задача № 6

На автобусній зупинці помітили хлопчика у віці приблизно 8 років в безсвідомому стані. З невеликими інтервалами у нього спостерігаються повторні напади тонічних і клонічних судом, з прикушуванням язика, мимовільним сечопуском. Прибулий лікар швидкої допомоги виявив наступні об’єктивні зміни: АТ = 140/90 мм рт.ст., ціаноз шкіри і слизових, який посилювався під час судом. Ознаки вогнищевого ураження ЦНС та менінгеальні симптоми відсутні. Чим викликаний описаний стан хворого ? Які заходи невідкладної терапії необхідно застосувати ?

Еталон відповіді:

а) у хворого розвинувся епілептичний статус;

б) необхідно провести туалет і створити надійну прохідність верхніх дихальних шляхів, при потребі забезпечити нормальну легеневу вентиляцію (методи допоміжної або штучної вентиляції легень); застосувати протисудомні препарати (сібазон, мідазолам, тіопентал натрію, оксибутират натрію тощо).

Задача № 7

Чоловік 38 років поступив у відділення інтенсивної терапії в непритомному стані. Захворів 2 доби тому назад: з’явились головний біль, нудота, блювання, марення, підвищилась температура тіла до 38,5⁰ С. Впродовж останнього тижня скаржився на біль в правому вусі і зниження слуху. Об’єктивно: свідомість – кома І, ригідність потиличних м’язів, позитивний симптом Керніга з обох сторін, загальна гіперестезія, гнійні виділення з правого вуха. Який попередній діагноз можна поставити ? Що необхідно зробити з додаткових методів обстеження для підтвердження діагнозу ?

Еталон відповіді:

а) у хворого гострий гнійний правобічний отит, ускладнений гострим гнійним менінгітом і коматозним станом;

б) для підтвердження діагнозу необхідно огляд ЛОР-спеціаліста та люмбальна пункція (мікроскопія ліквора з підрахунком і диференціацією клітинних елементів, ідентифікацією можливої флори, визначення вмісту білку, хлоридів і цукру, посів ліквора для виділення збудника і його чутливості до антибактеріальних середників).

Задача № 8

Жінка 49 років доставлена в приймальне відділення зі скаргами на сильний головний біль, відсутність рухів в лівій руці і лівій нозі. Захворіла гостро. З анамнезу – впродовж 12 років хворіє на гіпертонічну хворобу, лікувалася не регулярно. Об’єктивно: відкриває очі тільки на сильні больові подразники, відповідає на прості запитання із запізненням, виконує прості інструкції. М’язова сила в лівих кінцівках знижена, сухожилкові рефлекси S > D, зліва позитивний симптом Бабінського, ригідність потиличних м’язів. Який попередній діагноз можна поставити ? Що необхідно зробити з додаткових методів обстеження для підтвердження діагнозу ?

Еталон відповіді:

а) у хворої гіпертонічна хвороба ускладнилася спонтанним субарахноїдально-паренхіматозним крововиливом з ураженням правої гемісфери головного мозку;

б) для підтвердження діагнозу необхідно провести КТ головного мозку і спинно-мозкову пункцію (кров в лікворі).

Задача № 9

У хворого 67 років, що переніс 3 тижні тому назад гострий інфаркт міокарду і почав активний період реабілітації, раптово під час ходи виник судомний напад із втратою свідомості на 10 хв, мимовільним сечопуском. При поверненні до свідомості з’ясувалося, що хворий не може говорити, хоча розуміє звернуту до нього мову і виконує деякі прості інструкції. Лице асиметричне, девіація язика вправо, правобічний геміпарез. АТ = 115/75 мм рт.ст., пульс = 68/хв., аритмічний, на ЕКГ – фібриляція передсердь. Дихання не порушене, частотою 18/хв. Яке ускладнення виникло у хворого ? Як доказати попередній діагноз ?

Еталон відповіді:

а) у хворого виникла тромбоемболія в судин в басейні лівої середньо мозкової артерії, ішемічний інсульт (інфаркт мозку), правобічна геміплегія, моторна афазія;

б) для підтвердження діагнозу та точної локалізації ішемічного вогнища необхідно на 2-3 добу провести КТ-дослідження головного мозку.

Задача № 10.

Хворий А, 13 років, поступово втратив свідомість. Шкіра бліда, суха. З рота запах аміаку. Глибоке шумне дихання. Серцеві тони ослаблені, шум тертя перикарду, АТ 180/130 мм.рт.ст. Ан.крові: Нв 80г/л., Л-12*10⁹/л, глюкоза крові - 6,4 ммоль/л, сечовина 50 ммоль/л, креатинін - 1200 мкмоль/л, осмолярність крові - 350 мосм/л., К⁺ = 6,7 ммоль/л. Сечу не виділяє . Ваш діагноз ? Самий ефективний метод лікування?

Еталон відповіді:

а) у хворого розвинулася уремічна кома

б) госпіталізація хворого у відділення детоксикації для проведення гемодіалізу. Для боротьби з

гіперкаліємією – в/в розчини глюкози з інсуліном, гідрокарбонат натрію, хлорид кальцію.