6.2.2. Ситуаційні задачі

Задача № 1

Хворий 25 років, госпіталізований в терапевтичне відділення з діагнозом: мітральний стеноз ІІІ ступеню по А.М.Бакулєву. Дві години тому стан раптово погіршився. З'явився ціаноз слизових оболонок, задишка, піняста мокрота рожевого кольору. АТ – 100/80 мм рт.ст., пульс – 120 уд/хв., з частими екстрасистолами. Аускультативно на всьому протязі вислуховується багато різнокаліберних хрипів. Яке ускладнення розвинулось у хворого? Які препарати необхідно призначити в першу чергу при наданні невідкладної допомоги?

Еталон відповіді:

а) у хворого набряк легень

б) заходи невідкладної допомоги: інгаляція 100% кисню, госпіталізація в реанімаційне відділення, введення лазіксу 40-60 мг, морфіну 1 мг, кордарону (аміодарону) 300-450 мг.

Задача № 2

Хвора 23 років, впродовж 10 років страждає ревматичним пороком; проводилося диспансерне спостереження і профілактичне лікування. Її самопочуття було відносно задовільним, але 10 годин тому з'явилося серцебиття, загальна слабкість, задишка, кашель. На ЕКГ: різні відстані RR (0,26-0,35 сік), в ІІ-ІІІ, аV і V1 – ізоелектрична мілкохвиляста лінія. Яке порушення ритму у даного хворого? Які препарати необхідно призначити в першу чергу при наданні невідкладної допомоги?

Еталон відповіді:

а) у хворого пароксизм миготливої аритмії

б) заходи невідкладної допомоги: інгаляція 100% кисню, госпіталізація у відділення інтенсивної терапії. При нагоді - ЕІТ. Дігоксин (0,125-0,25 в/в) чи аміодарон 300-450 мг, який сприяє кардіоверсії і не викликає вираженого погіршення функції ЛШ. При тривалості пароксизму < 48 годин застосування антикоагулянтів не обов`язково. Якщо аритмія продовжується > 48 годин, необхідно використовувати антикоагулянти (гепарин та непрямі антикоагулянти), як мінімум, 4 тижні.

Задача № 3

У хворої 35-ти років, при проведенні ультразвукового обстеження сонних і вертебральних артерій, виникли запаморочення, загальна слабкість, нудота, утруднене дихання і розвинулася втрата свідомості впродовж 20 сек. Об'єктивно: шкіра бліда, АТ-90/60 мм рт ст., ЧСС-96 уд/хв. Патологічних неврологічних симптомів не виявлено. Який найбільш вірогідний діагноз? Які препарати необхідно призначити в першу чергу при надані невідкладної допомоги?

Еталон відповіді:

а) у хворої синкопальний стан

б) заходи невідкладної допомоги: при виникненні непритомності хворого покласти на ліжко і підняти ніжний кінець. Рекомендується відкрити вікна, окропити обличчя хворого холодною водою, дати вдихнути пари нашатирного спирту. Якщо непритомність затягується, то внутрішньом’язово вводять 1 мл 10 % розчину кордіаміну (дітям в дозі 0,02 мг/кг маси тіла) або 1 мл 10 % розчину кофеїну ( дітям в дозі 0,03 мг/кг маси тіла).

Задача № 4

Дівчинка 14-ти років на уроці фізкультури знепритомніла. Напередодні скаржилася на головний біль. Об’єктивно: шкіра бліда, кінцівки холодні, дихання поверхневе, тони серця приглушені, ЧСС -51 у хв, АТ-90/50 мм рт ст, живіт м'який. Менінгіальна симптоматика відсутня. Який найбільш вірогідний діагноз? Які препарати необхідно призначити в першу чергу при наданні невідкладної допомоги?

Еталон відповіді:

а) у дівчинки колапс

б) заходи невідкладної допомоги: негайна госпіталізація у реанімаційне відділення. Патогенетична терапія повинна бути направлена на стимуляцію вітальних функцій і підвищення АТ. В цілях підвищення венозного притоку крові до серця необхідна об’ємокорекція, регідратація у разі зневоднення шляхом використання полііонних розчинів (60 мл кристалоїдів на 1 кг маси тіла, швидкість інфузії 1 мл/кг в хв.). Призначають кордіамін, кофеїн, сульфокамфокаїн. При вираженому колапсі показані вазопресори. Для боротьби з ацидозом застосовують 4% розчин гідрокарбонату натрію.

Задача № 5

У хворого 69 років - гострий інфаркт міокарду, ускладнений гострою лівошлуночковою недостатністю. Пульс - 110 уд/хв. АТ – 190/125 мм рт. ст. Яка схема лікування найбільш оптимальна?

Еталон відповіді:

а) для лікування треба насамперед знизити артеріальний тиск введенням пентаміну у дозі 1 мл в/в та введенням нітрогліцерину per os чи в/в під контролем АТ, а також введення лазиксу 40-60 мг, введення морфіну 1 мг з метою зниження переднавантаження на серце.

Задача № 6

У хворого 63-ти років з післяінфарктним кардіосклерозом раптово почався напад серцебиття, потім втрата свідомості. Стан важкий, шкіра волога, пульс не визначається, АТ 130/80 мм рт ст. на ЕКГ: ЧСС-200 в хв, QRS деформовані, розширені, більше 0,14 сек. Яке порушення ритму у даного хворого? Який засіб медикаментозний потрібно ввести в першу чергу?

Еталон відповіді:

а) у хворого пароксизм шлуночкової тахікардії

б) заходи невідкладної допомоги: треба ввести 40 мг лідокаїну, якщо синусовий ритм не поновиться впродовж 40 сек., ввести ще 20 мг лідокаїну, якщо синусовий ритм знову не поновиться, провести електроімпульсну терапію.

Задача № 7

Хворий 56-ти років знаходиться на стаціонарному лікуванні з приводу гіпертонічної хвороби, призначено лікування: капотен - 25 мг тричі на добу, празозин - 1 мг тричі на добу Через 30 хв. після першого прийому препаратів хворий відзначив запаморочення, сонливість, загальну слабкість, на декілька секунд знепритомнів. Шкіра бліда, волога, пульс 100 у хв., АТ - 60/20 мм рт ст. Яке ускладнення виникло у хворого? Які препарати необхідно призначити в першу чергу при наданні невідкладної допомоги?

Еталон відповіді:

а) у хворого ортостатичний колапс

б) заходи невідкладної допомоги: негайна госпіталізація у реанімаційне відділення. Патогенетична терапія повинна бути направлена на стимуляцію вітальних функцій і підвищення АТ. В цілях підвищення венозної притоки крові до серця необхідні трансфузія кровозамінних рідин, регідратація у разі зневоднення шляхом використання полііонних розчинів (60 мл кристалоїдів на 1 кг маси тіла, швидкість інфузії 1 мл/кг в хв.). Призначають кордіамін, кофеїн, сульфокамфокаїн. При вираженому колапсі показані вазопресори. Для боротьби з ацидозом застосовують 4% розчин бікарбонату натрію.

Задача № 8

Пацієнт 50-ти років страждає ІХС: стенокардія напруги, ФК ІІ, СН І ст., виник пароксизм шлуночкової тахікардії, ЧСС 180 у хв., АТ 80/50 мм рт ст. Яке ускладнення виникло у хворого? Яка схема лікування є найбільш обґрунтованою ?

Еталон відповіді:

а) у хворого на тлі пароксизму шлуночкової тахікардії розвинувся кадіогенний шок.

б) заходи невідкладної допомоги: треба ввести 40 мг лідокаїну, якщо синусовий ритм не поновиться впродовж 40 сек., ввести ще 20 мг лідокаїну, якщо синусовий ритм знову не поновиться, провести електроімпульсну терапію. Якщо систолічний тиск не підвищиться > 90 мм рт ст. поставити інфузію добутаміну в дозі 5-10 мкг/кг/хв.

Задача № 9

Хворий 62 років впродовж декількох місяців відзначає головний біль, біль в ділянці серця, серцебиття. Стан хворого поліпшувався після вживання ніфедіпіну. Вночі раптово виникла важка задишка змішаного характеру, з'явився кашель з виділенням пінистої мокроти рожевого кольору. Об'єктивно: ЧД - 32 у хв., пульс - 100 уд/хв., АТ - 230/110 мм рт.ст. В легенях велика кількість дрібно- і середньопухирчатих хрипів. Серце зміщене вліво на 2 см, І тон ослаблений. Яке ускладнення виникло у хворого? Якій препарат необхідно призначити в першу чергу при надані невідкладної допомоги?

Еталон відповіді:

а) у хворого на тлі гіпертонічного кризу розвинувся набряк легень.

б) заходи невідкладної допомоги: мета лікування гострого набряку легенів на фоні гіпертонічного кризу - зменшення перед- і післянавантаження на лівий шлуночок, ішемії міокарду і усунення гіпоксемії шляхом підтримки адекватної вентиляції легенів. Лікування повинне бути почато негайно в наступній послідовності: оксигенотерапія або інші режими неінвазивної вентиляції легенів з опором на видосі, при необхідності – ШВЛ в режимі ПТКВ у поєднанні з в/в введенням антигіпертензивних засобів (1% розчин нітрогліцерину від 20-200 мкг/хв.), морфіну гідро хлориду 1 мл 1% р-ну

Задача № 10

У хворого на тлі гострого інфаркту міокарду розвинувся напад інспіраторної задухи, спостерігається виділення пінистої рожевої мокроти, над легенями вислуховуються різнокаліберні вологі хрипи, частота серцевих скорочень 110 у хв. Яке ускладнення виникло у хворого?

Чи можливо використовувати серцеві глікозиди в даному випадку?

Еталон відповіді:

а) у хворого на тлі гострого інфаркту міокарда розвинувся набряк легень.

б) при ГСН серцеві глікозиди трохи підвищують серцевий викид. Разом з тим при ГІМ призначати серцеві глікозиди як засіб інотропної підтримки не рекомендується внаслідок можливого несприятливого впливу на прогноз.

Задача № 11.

Хлопчик 15 років звернувся до стоматолога з приводу сильного зубного болю. Прийнято рішення провести екстракцію зуба. З метою місцевої провідникової анестезії використано розчин новокаїну. Проба на індивідуальну чутливість не проведена. Через 5 хв. Після введення місцевого анестетика у пацієнта з”явилася задуха, неспокій, пригнічення свідомості. Ат – 50/0 мм рт.ст., тахікардія – 150 в 1 хв., шкіра та слизові набули блідо-ціанотичного кольору. Яке ускладнення розвинулось у хворого? Які заходи невідкладної допомоги слід застосувати?

1. У хворого розвинувся анафілактичний шок на лідокаїн.

2. Заходи невідкладної допомоги: оксигенотерапія, адреналін гідро хлорид 0,1% - 0,5-1,0 мл на 10 мл 0,9% р-ну натрію хлориду д/в з повтором такої ж дози до стабілізації геодинаміки, ін фузійна терапія плазмозамінниками, ЕАКК, інгібітори протеолітичних ферментів, ГКС, антигістамінні середники, еуфілін, інфузія допаміну.

Задача № 12.

Підліток 14 років, у жаркий літній день ремонтував велосипед у металевому гаражі, розташованому під прямими сонячними променями. Раптом у нього виникли: загальна слабість, біль голови, головокружіння, нудота. Об’єктивно: гіперемія шкіри обличчя і верхньої половини тулуба, пітливість, поверхневе часте дихання до 40 в 1 хв., зниження АТ до 80/40 мм рт.ст., пульс з частотою 126 в 1 хв., слабого наповнення, підвищення температури тіла (39^оС). Яке ускладнення розвинулось у хворого? Які заходи невідкладної допомоги слід застосувати?

1. У хворого розвинувся тепловий удар (перегрівання організму).

2. Заходи невідкладної допомоги: в горизонтальному положенні перенести хворого в прохолодне місце (тінь). Зняти зайвий одяг, обтерти тіло холодною водою, прикласти холод до потилиці і в місцях проекції магістральних судин (міхур з холодною водою або льодом), включити вентилятор, створити повний м”язевий спокій. При утриманні даних симптомів – госпіталізація в стаціонар.