Visceralis (epicardium), серозного перикарда.

Фиброзный перикард, который особенно выражен на передней стенке перикарда,

фиксируется к диафрагме, стенкам крупных сосудов и через связки - к

внутренней поверхности грудины. Эпикард переходит в перикард на основании

сердца, в области впадения крупных сосудов: полых и лёгочных вен

и выхода аорты и лёгочного ствола. Между эпикардом и перикардом

имеется щелевидной формы пространство - полость перикарда, cavum pericardii,

содержащее небольшое количество жидкости, которая смачивает

серозные поверхности перикарда, обусловливая этим во время сердечных

сокращений скольжение одной серозной пластинки по другой. Как было

указано, париетальная пластинка серозного перикарда переходит в

висцеральную пластинку (эпикард) на месте впадения и выхода из сердца

больших кровеносных сосудов.

Если после удаления сердца рассматривать перикард изнутри, то крупные сосуды по

отношению к перикарду располагаются по его задней стенке приблизительно по

двум линиям - правой, более вертикальной, и левой, несколько к ней наклонной.

По правой линии залегают сверху вниз верхняя полая вена, две правые лёгочные вены

и нижняя полая вена, по левой линии - аорта, лёгочный ствол и две левые

лёгочные вены. На месте перехода эпикарда в париетальную пластинку,

pericardium serosum, образуется несколько различной формы и величины

пазух. Наиболее крупными из них являются поперечная и косая пазухи перикарда.

Поперечная пазуха перикарда, sinus transversus pericardii.

Начальные отделы (корни) лёгочного ствола и аорты, прилегая один к

другому, окружены общим листком эпикарда; кзади от них находятся предсердия

и рядом вправо - верхняя полая вена. Эпикард со стороны задней стенки начальных

отделов аорты и лёгочного ствола переходит кверху и назад на расположенные позади

них предсердия, а с последних - вниз и вперёд снова на основание желудочков и

корень этих сосудов.

Таким образом, между корнем аорты и лёгочным стволом спереди и предсердиями

сзади образуется проход - пазуха, хорошо заметная при оттягивании

аорты и лёгочного ствола кпереди, а верхней полой вены - кзади. Пазуха

эта ограничена сверху перикардом, сзади - верхней полой веной и передней

поверхностью предсердий, спереди - аортой и лёгочным стволом;

справа и слева поперечная пазуха открыта.

Косая пазуха перикарда, sinus obliguus pericardii. Она расположена снизу

и позади сердца и представляет пространство, ограниченное спереди покрытой эпикардом

задней поверхностью левого предсердия, сзади - задней, средостенной частью

перикарда, справа - нижней полой веной, слева - лёгочными венами,

покрытыми также эпикардом. В верхнем слепом кармане этой пазухи располагается

большое количество нервных узлов и стволов сердечного сплетения (см.

"Нервы сердца", т. 3). Между эпикардом, покрывающим начальную часть аорты (до

уровня отхождения отнеё плечеголовного ствола), и продолжающейся от него на

этом месте париетальной пластинкой, pericardium serosum, образуется небольшой

карман - аортальное выпячивание. На лёгочном стволе переход эпикарда в указанную

париетальную пластинку происходит на уровне (иногда ниже) артериальной связки, lig.

arteriosum. На верхней полой вене этот переход осуществляется ниже места

впадения внеё непарной вены, v. azygos. На лёгочных венах место перехода почти

достигает ворот лёгких.

Весьма близко от устья располагается переход эпикарда в париетальную

пластинку pericardium serosum на нижней полой вене. На заднебоковой

стенке левого предсердия, между левой верхней лёгочной веной и основанием

левого предсердия, проходит слева направо складка перикарда, так

называемая складка верхней левой полой вены, plica venae cavae sinistrae

(существующей в эмбриональном периоде), в толще которой залегают косая вена

левого предсердия, v. obliqua atrii sinistri, и нервное сплетение (см. "Нервы сердца").

Иннервация перикарда: nn. phrenici, vagi и ветви trunci sympathici.

Кровоснабжение: ветви a. thoracica interna - rr. pericardiacophrenici

и ветви aa. phrenicae superiores.

ТОПОГРАФИЯ СЕРДЦА, ЕГО ФОРМА И РАЗМЕРЫ

Сердце, окружённое перикардом, располагается в нижнем отделе переднего

средостения и, за исключением основания, где оно соединено с большими сосудами,

может свободно смещаться в полости перикарда.

Как было указано, на сердце различают две поверхности -грудино-рёберную и

диафрагмальную, два края - правый и левый, основание и верхушку.

Грудино-рёберная поверхность сердца выпуклая, обращена частично к грудине и

рёберным хрящам, частично к медиостинальной плевре. Грудино-рёберную поверхность

составляют передние поверхности: правого предсердия, правого ушка, верхней

полой вены, лёгочного ствола, правого и левого желудочков, а также верхушка

сердца и верхушка левого ушка.

Диафрагмальная поверхность уплощена, в верхних отделах обращена к пищеводу и

грудной аорте, нижними отделами прилегает к диафрагме. В состав верхних отделов

входят задние поверхности преимущественно левого предсердия и от части правого

предсердия, к нижним отделам принадлежат нижние поверхности правого и левого

желудочков и отчасти предсердия.

Из боковых краёв сердца правый, образованный правым желудочком, обращён к

диафрагме, а левый, образованный левым желудочком, обращён к левому лёгкому.

Основание сердца, образованное левым и отчасти правым предсердием,

обращено к позвоночному столбу; верхушка сердца, образованная левым желудочком,

направлена кпереди и проецируется на переднюю поверхность грудной клетки в

области левого пятого межреберья, на 1,5 см кнутри от линии, проведённой

через середину левой ключицы, левой сосковой (срединно-ключичной) линии, linea

mamillaris (medioclavicularis) sinistra. Правый контур сердца образован обращённым

в сторону правого лёгкого наружным, правым, краем правого предсердия и выше

- верхней полой веной.

Левая граница сердца образована левым желудочком, край которого обращён к

левому лёгкому; выше левого желудочка левая граница образуется левым ушком,

а ещё выше - лёгочным стволом.

Сердце располагается позади нижней половины грудины, а крупные сосуды (аорта

и лёгочный ствол) - позади верхней её половины. Залегая в переднем средостении,

сердце по отношению к передней срединной линии, linea mediana anterior, располагается

асимметрично: почти 1/3 его лежат влево и около 1/2 - вправо от этой линии.

Продольная ось сердца, идущая от основания к верхушке, образует со срединной

и фронтальной плоскостями тела угол, достигающий 40 градусов. Сама же продольная

ось сердца направляется сверху вниз, справа налево и сзади наперёд. Так как

сердце, кроме того, несколько повёрнуто вокруг своей оси справа налево,

значительная часть правого сердца располагается больше кпереди, а большая

часть левого сердца - кзади, вследствие чего передняя поверхность правого

желудочка прилегает к грудной стенке ближе всех остальных частей сердца;

правый край сердца, образующий его нижнюю границу, достигает угла, образованного

стенкой грудной клетки и диафрагмой правого рёберно-диафрагмального синуса,

sinus costodiaphragmatica dexter; левое предсердие из всех полостей сердца имеет

наиболее заднее положение.

Вправо от срединной плоскости тела располагается правое предсердие с обеими

отнеё - левый желудочек, большая часть правого желудочка с лёгочным стволом

и большая часть левого предсердия с ушком; восходящая часть аорты занимает

положение слева и справа от средней линии.

Положение сердца и его отделов у человека меняется в зависимости от положения

тела и дыхательных движений. Так, в положении на левом боку или при

наклоне кпереди сердце ближе прилегает к грудной стенке, чем в

противоположных положениях тела; в положении стоя сердце располагается ниже,

чем в положении тела лёжа, так, что толчок верхушки сердца несколько

перемещается; при вдохе сердце отстоит дальше от грудной стенки, чем при

выдохе. Положение сердца изменяется также в зависимости от фаз сердечной

деятельности, возраста, пола и индивидуальных особенностей (высота стояния

диафрагмы), от степени наполнения желудка, ттонкой и толстой кишок.

Проекция границ сердца на переднюю стенку грудной клетки.

Правая граница спускается слегка выпуклой линией, отстоящей на 1,5-2 см от

правого края грудины и идущей сверху от верхнего края хряща третьего ребра

книзу до места соединения хряща пятого ребра с грудиной.

Нижняя граница сердца располагается на уровне нижнего края тела грудины

и соответствует слегка выпуклой книзу линии, идущей от места прикрепления

хряща правого пятого ребра к грудине до точки, расположенной в пятом межреберье

левой стороны, на 1,5 см кнутри от linea mamillaris (medioclavicularis)

sinistra.

Левая граница сердца от точки, лежащей в левом втором межреберье на 2 см

кнаружи от края грудины, проходит в виде выпуклой кнаружи линии косо вниз и

влево до точки, расположенной в левом пятом межреберье на 1,5-2 см кнутри от

linea mamillaris (medioclavicularis) sinistra.

Левое ушко проецируется в левом втором межреберье, отступя от края грудины;

лёгочный ствол - на втором левом рёберном хряще у места его прикрепления к грудине.

Проекция сердца на позвоночный столб соответствует вверху уровню остистого

отростка пятого грудного позвонка, внизу - уровню остистого отростка девятого

грудного позввонка.

Проекция предсердно-желудочковых отверстий и отверстий аорты и лёгочного ствола

на переднюю стенку грудной клетки.

Левое предсердно-желудочковое отверстие (основание митрального клапана)

располагается слева от грудины в третьем межреберье; тоны с клапана

выслушиваются на верхушке сердца.

Правое предсердно-желудочковое отверстие (основание трёхстворчатого клапана)

находится позади правой половины грудины, на линии, проведённой от точки

соединения с грудиной хряща левого третьего ребра к точке соединения с грудиной

хряща правого шестого ребра; тоны с клапана выслушиваются справа на уровне

пятых-шестых рёберных хрящей и прилегающего участка грудины.

Отверстие аорты (клапан аорты) лежит позади грудины, ближе к её левому

краю, на уровне третьего межреберья; тоны аорты в силу лучшей проводимости звука

выслушиваются справа у края грудины во втором межреберье.

Отверстие лёгочного ствола (клапан лёгочного ствола) располагается на уровне

прикрепления хряща левого третьего ребра к грудине; тоны лёгочного ствола в

силу лучшей проводимости звука выслушиваются слева у края грудины во втором

межреберье.

Длина сердца у взрослого человека равняется в среднем 13 см, ширина - 10

см, толщина (переднезадний размер) - 7 см, толщина стенки правого желудочка - 4 мм,

левого - 13 мм, толщина межжелудочковой перегородки - 10 мм.

В зависимости от размеров сердца различают четыре его основные формы:

- нормальный тип - длинная ось сердца почти равна поперечной;

- "капельное сердце" - длинная ось намного больше поперечной;

- длинное, узкое сердце - длинная ось больше поперечной;

- короткое, широкое сердце - длинная ось меньше поперечной.

Масса сердца у новорождённого равняется в среднем 23-37 г, к восьмому

месяцу масса сердца удваивается, ко второму-третему году жизни утраивается.

Масса сердца в возрасте 20-40 лет в среднем достигает у мужчин 300 г, у

женщин - 270 г. Отношение массы сердца к общей массе тела равняется у

мужчин 1:170, у женщин - 1:180.

Иннервация сердца см. "Автономная нервная система", "Нервы сердца", т. 3.

ЛЁГОЧНЫЙ СТВОЛ

К сосудам малого, лёгочного, круга кровообращения относятся:

лёгочный ствол, truncus pulmonalis и лёгочные вены, venae pulmonales, в

количестве двух пар, правой и левой.

Лёгочный ствол, truncus pulmonalis, имеет длину 5-6 см и ширину до 3 см;

он является продолжением conus arteriosus правого желудочка и начинается

от отверстия лёгочного ствола, ostium trunci pulmonalis, на уровне прикрепления

к грудине хряща левого третьего ребра; его начальная часть, направляясь снизу и

справа вверх и налево, располагается впереди ии левее восходящей аорты.

Далее лёгочный ствол огибает слева восходящую часть аорты, проходит

впереди левого предсердия и ложится под дугой аорты; здесь на уровне

тела четвёртого грудного позвонка или верхнего края хряща левого второго

ребра он делится на две ветви: правую лёгочную артерию, arteria pulmonalis

dextra, и левую лёгочную артерию, arteria pulmonalis sinistra; каждая из

них направляется в ворота соответствующего лёгкого, принося к нему

венозную кровь из правого желудочка.

Правая артерия несколько длиннее и шире левой; она идёт поперечно слева

направо, располагается позади восходящей части аорты и верхней полой вены,

кпереди от правого бронха. Войдя в корень правого лёгкого, она делится на три

основные ветви, каждая из которых вступает в ворота соответствующей доли

правого лёгкого.

Левая артерия проходит также поперечно, но справа налево, впереди нисходящей

части аорты и левого бронха. В корне левого лёгкого она делится на две основные

ветви, вступающие в ворота соответствующей доли левого лёгкого.

От лёгочного ствола в области угла его деления к передней поверхности вогнутости

дуги аорты направляется фиброзно-мышечный тяж - артериальная связка, ligamentum

arteriosum, до 1 см длины и до 3 мм толщины. Артериальная связка отходит

от левой лёгочной артерии, реже от лёгочного ствола ближе к месту начала

левой артерии и кончается на аорте, несколько латеральнее отхождения от

нее левой подключичной артерии.

Во внутриутробном периоде эта связка представляет собой артериальный

проток, ductus arteriosus, по которому большая часть крови из лёгочного ствола

проходит в аорту. После рождения этот проток облитерируется, превращаясь в

указанную связку (см. "Кровообращение плода").

ЛЁГОЧНЫЕ ВЕНЫ

Лёгочные вены, правые и левые venae pulmonales dextrae et sinistrae,

выносят артериальную кровь из лёгких; они выходят из ворот лёгких,

обычно по две из каждого лёгкого (хотя число лёгочных вен может

достигать 3-5 и даже более). В каждой паре различают верхнюю лёгочную

вену, v. pulmonalis superior, и нижнюю лёгочную вену. v. pulmonalis