Тема 6. Когнитивная психотерапия

Основные положения когнитивной психотерапии были сформулированы Beck A.T., независимо от Ellis A., который в 50-е годы разработал метод рационально-эмоциональной психотерапии. Как самостоятельное направление когнитивная психотерапия сформировалась в 60-е годы. К.п. представляет собой развитие поведенческой психотерапии, в которой эмоциональные реакции и психические расстройства рассматриваются как опосредованные когнитивными структурами и актуальными когнитивными процессами, приобретенными в прошлом ( иными словами, в когнитивной психотерапии в качестве промежуточной переменной выступает мысль или когниция).

Когнитивная психотерапия исходит из положения, что психологические нарушения связаны с аберрацией мышления. Под аберрациями мышления Бек понимал нарушения на когнитивной стадии переработки информации (обозначение, селекция, интеграция, интерпретация), которые искажают видение объекта или ситуации. Искаженные когниции являются причиной ложных представлений и самосигналов и, следовательно, неадекватных эмоциональных реакций. Поэтому целью когнитивной психотерапии является исправление неадекватных когниций.

Основные типы когнитивных искажений:

• Персонализация – склонность интерпретировать события исключительно применительно к себе.

• Дихотомическое мышление – клиенты склонны мыслить крайностями.

• Избирательные абстракции – выводы делаются на основании незначительной детали.

• Произвольные умозаключения – бездоказательные и даже противоречащие реальным фактам.

• Сверхобобщение – делает выводы обо всех явлениях на основании одного частного случая.

• Преувеличение (катастрофизация).

При когнитивной психотерапии считается весьма желательным максимальное использование опыта пациента в позитивном решении жизненных задач и распространения закономерностей их решения на проблемные сферы. Осознание стереотипов неадекватной обработки информации и замена их правильными – таковы главные задачи когнитивной психотерапии. Она наиболее показана людям со способностью к самонаблюдению и анализу своих мыслей. Когнитивная психотерапия предполагает сотрудничество между психотерапевтом и клиентом при отношениях между ними, близких к партнерским. Пациент и психотерапевт должны в самом начале достичь согласия в отношении цели психотерапии (центральной проблемы, подлежащей коррекции), средств ее достижения, возможной продолжительности лечения. Чтобы психотерапия была успешной, пациент должен принять базисное положение когнитивной психотерапии о зависимости эмоций от мышления. Установление контакта может начинаться с принятием психотерапевтом некоторых представлений пациента о болезни с постепенным переводом его на позиции когнитивной психотерапии.

Важная задача первого этапа терапии – идентификация проблем, имеющих в основе одни и те же причины, и их группировка. При этом достигается укрупнение мишеней психотерапевтического воздействия.

Следующий этап – осознание, вербализация неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности. Термин «неадаптивная когниция» применяется к любой мысли, вызывающей неадекватные или болезненные эмоции и затрудняющей решение какой-либо проблемы. Неадаптивные когниции, как правило, носят характер «автоматических мыслей», они возникают без какого-либо предварительного рассуждения, рефлекторно и для пациента всегда имеют характер правдоподобных, вполне обоснованных, не подвергаемых сомнению. Они непроизвольны, не привлекают его внимания, хотя и направляют его поступки. Сфокусировавшись на них, пациент может распознать их и зафиксировать.

После этапа обучения клиента умению идентифицировать свои неадаптивные когниции нужно научить его рассматривать их объективно. Процесс объективного рассмотрения мыслей называется отдалением. Клиент рассматривает свои неадаптивные когниции, автоматические мысли как обособленные от реальности психологические явления. В процессе отдаления пациенту становится более ясным путь искажения восприятия событий.

Следующий этап условно получил название этапа изменения правил регуляции поведения. Правила регуляции поведения, которые носят абсолютный характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации и потому создающую проблемы для индивида. Для того, чтобы у пациента не было таких проблем, ему необходимо модифицировать их, сделать их менее генерализованными, более гибкими, больше учитывающими реальность. Содержание правил регуляции поведения центрируется вокруг двух основных параметров: опасности – безопасности и боли – удовольствия.

Ось опасности – безопасности включает события, связанные с физическим, психологическим, психосоциальным риском. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором правил, позволяющим соотносить их с ситуацией, интерпретировать и оценивать имеющуюся степень риска. Правила, центрированные вокруг оси боли – удовольствия, приводят к гипертрофированному преследованию определенных целей в ущерб другим.

Перемена отношения к правилам саморегуляции, обучение видеть в мыслях гипотезы, а не факты, проверка их истинности, замена их новыми, более гибкими правилами – следующие этапы когнитивной психотерапии.

Основные технические приемы:

• Техника колонок – последовательно в колонки выписывают проблемные ситуации, эмоции, которые с ними связаны и мысли, предшествующие возникновению данных эмоций.

• Побуждение к проверке неадаптивной когниции в реальном действии.

• Выявление логических несоответствий.

• Техника идентификации – сообщают клиенту о подобном его проблеме случае.

• Разыгрывание ролей – терапевт играет роль сурового критика, встав на позицию, с которой клиент обычно критикует себя.

• Реатрибуция – предлагают проверить другие варианты событий.

• Переопределение – предлагают определить проблему более адаптивным образом.

• Децентрализация – переключить внимание с себя на других.

• Сократовский диалог – используют такую постановку вопросов, чтобы клиент, отвечая на них, постепенно приходил к несостоятельности своих прежних взглядов.

Когнитивная психотерапия относится к инсайд-ориентированным видам психотерапии (инсайд – «озарение»). В рамках когнитивной психотерапии инсайт рассматривается как процесс установления связи между жизненными событиями и психологическими реакциями. Он направлен на раскрытие значения, которое клиент придает окружению и внутренним ощущениям.

Когнитивная психотерапия, как и другие виды реконструктивной психотерапии, стремится достичь структурных изменений в личности, в ее регулятивной системе, чтобы пациент соответствовал требованиям окружения и находился в большей гармонии с собственными потребностями.

Вопросы для повторения:

1. Теоретические основы метода?

2. Какие когнитивные искажения Вам известны?

3. Каковы основные этапы когнитивной психотерапии?

4. Каковы технические приемы когнитивной психотерапии?

5. Каковы особенности психотерапевтического воздействия?

Литература:

1. «Психотерапевтическая энциклопедия» Под ред. Б.Д.Карвасарского; С-Пб; «Питер»,1998.

2. В.В.Макаров «Избранные лекции по психотерапии»; М., «Академ. Проект», 1999.

3. Л.Ф. Бурлачук, А.С. Кочарян «Психотерапия», С-Пб, «Питер», 2004.

4. Б.Д. Карвасарский «Психотерапия»; учебник для студентов мед.вузов; С-Пб, «Питер», 1999.

Тема 7. Рациональная психотерапия

Термин «рациональная психотерапия» обычно используется для обозначения метода, разработанного Дюбуа П. (Dubois P., 1912): “Рациональной психотерапией я называю ту, которая имеет своей целью действовать на мир представлений пациента непосредственно или именно путем убедительной диалектики”.

Рациональная психотерапия - метод, в котором используется логическая способность пациента проводить сопоставления, делать выводы, доказывать их обоснованность. Основной мишенью рациональной психотерапии является искаженная «внутренняя картина болезни», создающая дополнительный источник переживаний для больного. Снятие неопределенности, коррекция противоречивости, непоследовательности представлений пациента – основные направления воздействия рациональной психотерапии.

В отличие от других методов психотерапии, все методические приемы рациональной психотерапии построены на логической аргументации.

В зависимости от степени директивности психотерапевта выделяют различные варианты рациональной психотерапии. При одних клиент приводится к определенному запрограммированному результату, при этом психотерапевт проявляет высокую активность, побуждая клиента сформулировать нужные выводы. В такой ситуации может быть использована методика сократовского диалога, при котором вопросы задаются таким образом, что предполагают только положительные ответы, на основании которых клиент уже сам делает выводы. Другие представители рациональной терапии, обращаясь к логическому мышлению клиента, значительную роль отводят также отреагированию, поведенческому научению. Рациональная психотерапия может приближаться к дидактике, что нашло отражение в термине психагогика, предложенном Кронфельдом (1927) для своего варианта рациональной психотерапии.

Рациональная психотерапия должна влиять на три уровня внутренней картины болезни:

1. Сенсорный уровень – отношение к боли;

2. Эмоциональный (м.б. как недооценка, так и переоценка опасности болезни);

3. Интеллектуальный;

Основными формами и этапами являются: 1) объяснение и разъяснение, включающее истолкование сущности заболевания, причин его возникновения, с учетом возможных психосоматических связей, до этого, как правило, игнорируемых клиентом и не включаемых во «внутреннюю картину болезни»; в результате реализации этого этапа достигается более ясная, определенная картина болезни, снимающая дополнительные источники тревоги и открывающие пациенту возможность самому более активно контролировать болезнь; 2) убеждение – коррекция не только когнитивного, но и эмоционального отношения к болезни, способствующая переходу к модификации личности пациента; 3) переориентация – достижение более стабильных перемен в установках больного, прежде всего в его отношении к болезни, связанное с изменением в системе его ценностей и выходящее за пределы болезни; 4) психагогика – переориентация более широкого плана, создающая позитивные перспективы для пациента вне болезни.

Рациональная психотерапия может проводиться в форме как индивидуальной, так и групповой психотерапии. В качестве одного из элементов она входит практически во все виды психотерапии. Успех рациональной психотерапии зависит от учета индивидуальных установок больного и его возможностей, от последовательной, систематической работы с ним.

Вопросы для повторения:

1. На какие уровни внутренней картины болезни влияет рациональная психотерапия?

2. Каковы этапы рациональной психотерапии?

3. Каковы особенности факторов терапевтического воздействия?

4. Какова позиция терапевта в терапевтическом процессе?

Литература:

1. «Психотерапевтическая энциклопедия» Под ред. Б.Д.Карвасарского; С-Пб; «Питер»,1998.

2. В.В.Макаров «Избранные лекции по психотерапии»; М., «Академ. Проект», 1999.

3. Л.Ф. Бурлачук, А.С. Кочарян «Психотерапия», С-Пб, «Питер», 2004.

4. Б.Д. Карвасарский «Психотерапия»; учебник для студентов мед.вузов; С-Пб, «Питер», 1999.