5.1.4. Основные виды нарушений водно-электролитного обмена

Нарушения водно-электролитного обмена (дисгидрии) принято делить на обезвоживания (гипогидратация, дегидратация, эксикоз) и задержку воды в организме (гипергидратация, гипергидрия).

В зависимости от величины осмоляльности внеклеточной жидкости дисгидрии подразделяют на изоосмоляльные (изотонические), гипоосмоляльные (гипотонические) и гиперосмоляльные (гипертонические).

По преобладанию нарушения водного баланса в клеточном или внеклеточном пространстве выделяют внеклеточную и внутриклеточную дисгидрию. Общей дисгидрией называется нарушение баланса воды в обоих секторах. Нарушения водного баланса во внутриклеточном секторе проявляются значительно тяжелее.

Дегидратация

При ограничении поступления воды в организм или при нарушении ее распределения в организме возникает отрицательный водный баланс и развивается дегидратация. В зависимости от дефицита жидкости выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень дегидратации. Легкая степень дегидратации возникает при потере 5-6 % жидкости организма (1-2 л), средняя - 5-10 % (2-4 л) и тяжелая - более 10 % (свыше 4-5 л). Острая потеря организмом 20 % жидкости и более смертельна.

Дегидратация легкой степени клинически проявляется появлением жажды и сухости ротовой полости, однако при дыхании через

рот (например, если больному введен зонд в желудок через нос) сухость слизистой оболочки ротовой полости будет наблюдаться и при отсутствии дефицита жидкости. В данной ситуации нужно проверить состояние кожных покровов в подмышечных или паховых областях. В нормальных условиях кожные покровы там всегда влажные. Появление сухости указывает, как минимум, на дегидратацию легкой степени.

Для уточнения степени дегидратации можно использовать довольно простое исследование: в область передней поверхности предплечья внутрикожно вводят 0,25 мл изотонического раствора натрия хлорида и отмечают время от момента инъекции до полного рассасывания и исчезновения волдыря (норма 45-60 мин). При первой степени дегидратации время рассасывания составляет 30-40 мин, для ее коррекции требуется жидкости из расчета 50-80 мл/кг/24 ч; при второй степени - 15-20 мин, жидкости - 80-120 мл/кг/24 ч, и при третьей степени - 5-15 мин, жидкости - 120-170 мл/кг/24 ч.

К клиническим симптомам, позволяющим определить вид нарушения баланса жидкости в организме, относятся жажда, состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, температура тела, общее состояние больного и его неврологический и психический статус, наличие отеков, показатели центральной гемодинамики: АД, ЦВД, ЧСС, состояние дыхания, диуреза, лабораторные данные.

Существует тесная взаимосвязь между нарушениями обмена воды, электролитов и кислотно-основного состояния (КОС). При патологических потерях или недостаточном поступлении и избыточном выделении воды из организма, в первую очередь, страдает интерстициальный сектор. Организм гораздо тяжелее переносит состояние дегидратации, чем гипергидратации. Примером данного положения может быть кетоацидотическая кома - смерть при ней наступает не столько в результате интоксикации организма, сколько в результате дегидратации клеток головного мозга. В эксперименте доказано, что быстрая потеря 20-30 % объема интерстициального пространства смертельна, в то же время его увеличение даже в два раза переносится вполне удовлетворительно.

Гипергидратация

Задержка воды в организме наблюдается при чрезмерном ее введении или при недостаточном выведении из организма. При этом развивается положительный водный баланс.

При гипергидратации жидкость может скапливаться в виде отеков в тканях или в серозных полостях в виде водянок (гидроцефалия, гидроторакс, гидроперикард, асцит, гидроцеле).

Воспалительная жидкость в тканях и полостях называется экссудатом, невоспалительная - транссудатом.

Отеки могут быть местными и распространенными. Местные отеки существенно не влияют на водный баланс в целом организме. Кроме положительного водного баланса развитию отека способствуют следующие патогенетические механизмы: повышение гидростатического давления в капиллярах и проницаемости сосудистой стенки с поступлением коллоидов крови в ткани, снижение внутритканевого давления, гиперосмия и гиперонкия в тканях и гипоонкия в крови, повышение гидрофильности тканевых коллоидов, нарушение лимфооттока, нарушение нейрогуморальной регуляции водно-электролитного обмена.