V. Антиишемическая терапия

В качестве антиишемической терапии могут использоваться препараты нитроглицерина и бета-блокаторы.

Бета-блокаторы при ИМ снижают потребность миокарда в кислороде, вызывают коронародилатацию, урежают ЧСС, снижают АД, оказывают отрицательный инотропный эффект, уменьшают токсические, аритмогенные эффекты катехоламинов. Раннее их применение позволяет ограничить зону некроза, уменьшить риск развития фибрилляции желудочков, ранних разрывов сердца, снизить летальности больных. Применение бета-блокаторов параллельно с тромболизисом способствует снижению частоты развития кровоизлияния в мозг.

Наиболее эффективны в отношении ограничения зоны некроза кардиоселективные бета-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности (метопролол, атенолол, тимолол). Эти препараты не повышают периферического сопротивления сосудов и постнагрузку на сердце.

Назначают бета-блокаторы с первых часов инфаркта миокарда. Общий принцип дозирования препаратов - постепенное повышение дозы до устранения симптомов ишемии или достижения целевой частоты сердечных сокращений. При лечении бета-блокаторами следует стремиться поддерживать частоту сердечных сокращений в интервале 50-60 в минуту.

VI. Применение препаратов по показаниям

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) показаны больным ОИМ для устранения гипертензии и (или) дисфункции левого желудочка. Результаты многоцентровых исследований (SAVE, AIRE, TRACE, SOLVD по отдельности и в метаанализе) продемонстрировали снижение летальности, частоты прогрессирования сердечной недостаточности и частоты развития повторного инфаркта миокарда в группе пациентов, получавших такие ИАПФ, как эналаприл, каптоприл, периндоприл, фозиноприл, рамиприл.

ИАПФ показаны больным ОИМ, имеющим клиническую сердечную недостаточность, Q-инфаркт передней стенки левого желудочка,

полную блокаду левой ножки, фракцию выброса менее 40 %, значительные нарушения локальной и (или) умеренные нарушения глобальной сократимости по данным ЭхоКГ.

Терапию ИАПФ можно начинать с первых суток ОИМ при отсутствии гипотензии. Режимы дозирования ИАПФ у больных ОИМ определяет лечащий врач.

Предупреждение жизненно опасных аритмий. Амиодарон (кордарон^*) является препаратом номер один в профилактике жизненно опасных аритмий при остром инфаркте миокарда, но его назначение оправдано, если имеются аритмии по данным суточного мониторирования ЭКГ. Препарат назначают с нагрузочных доз 600-800 мг/сут, затем переходят на поддерживающие дозы - 200 мг/сут.

9.2.4. Острый коронарный синдром

Острый коронарный синдром (ОКС) определяется как сочетание клинических (длительный или рецидивирующий ангинозный синдром) и электрокардиографических признаков острой ишемии миокарда (подъем или депрессия сегмента ST, патологический зубец Q), подтвержденных лабораторными методами исследований.

Термин «острый коронарный синдром» включает комплекс клинических признаков и симптомов, позволяющих подозревать ОИМ (включая инфаркт без подъема сегмента ST) или нестабильную стенокардию (НС), и используется на догоспитальном и раннем госпитальном этапах для начала лечения до установки окончательного диагноза.

Таким образом, диагноз «острый коронарный синдром» имеет право на существование в стационаре в течение нескольких суток. Вне профессиональной среды аналогом термина «острый коронарный синдром» является термин «ишемический сердечный приступ».

Синдромный принцип формулирования диагноза ОКС объясняется общностью патогенеза ОИМ и НС, клинических проявлений и диагностических критериев на первоначальных этапах заболевания.

В настоящее время доказано, что ОИМ и НС являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса: «осложненной тромботической атеросклеротической бляшки».

К основным клиническим вариантам ОКС относятся: НС, ОИМ с зубцом Q или без него (Q-зубцовый ОИМ и не-Q-зубцовый ОИМ); внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) и случаи осложненной балонной ангиопластики.

Принципы диагностики ОКС включают три группы критериев:

1) клинические;

2) электрокардиографические;

3) лабораторные.

1. Ангинозная боль в покое продолжительностью более 20 мин является типичным клиническим проявлением ОКС.

2. Самым простым и доступным методом инструментальной диагностики является регистрация стандартной ЭКГ в покое. Согласно рекомендациям Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВРНОК) при первоначальном обследовании, по клиническим и ЭКГ-признакам, больной может быть отнесен к первой или второй основной формам ОКС.

Первая основная форма - ОКС с подъемом сегмента ST. Ангинальная боль сопровождается стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ более чем на 1 мм или полной блокадой ножки пучка Гиса. Этой форме соответствует развивающийся крупноочаговый (трансмуральный) ОИМ (Q-зубцовый ОИМ).

Вторая основная форма - ОКС без подъема сегмента ST. Ангинальная боль сопровождается стойкой или преходящей депрессией сегмента ST не менее чем на 1 мм в двух смежных отведениях или более, а также инверсией зубца Т более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R. Эту форму ОКС диагностируют при соответствующих клинических признаках как НС или мелкоочаговый (субэндокардиальный) ОИМ (не-б-зубцовый ОИМ).

3. При приступе НС лабораторные данные остаются без изменений, а патогномоничным признаком развивающегося ОИМ является характерная динамика активности ферментов сыворотки крови (СтТ) и других специфических маркеров (табл. 9.1). На этом строится лабораторная диагностика ОКС с подъемом сегмента ST и ОКС без подъема сегмента ST.

Принципы лечения ОКС включают два направления:

1) медикаментозная терапия;

2) определение показаний к реканализирующим вмешательствам.

Медикаментозное, патогенетически обоснованное лечение следует начинать после определения формы ОКС, не дожидаясь установки клинического диагноза.

Группа больных с элевацией сегмента ST подлежит дальнейшему обследованию и терапии по принципам лечения острого инфаркта миокарда (см. разд. 9.2.2).

Другая группа больных - без элевации сегмента ST (не- Q-зубцовый ОИМ) не нуждается в проведении тромболизиса ввиду его малой эффективности. Данный вид ОКС купируется использованием антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов.

При ОКС выделяются две группы больных с различной тактикой терапии.

1. Больные с признаками острой окклюзии крупной коронарной артерии. Это пациенты со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ или «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса. Тактика терапии данной группы соответствует принципам лечения ОИМ.

2. Больные с подозрением на острый коронарный синдром (с наличием депрессий сегмента ST / инверсии зубца Т, ложноположительной динамики зубца Т, или «нормальной» ЭКГ при явной клинической картине ОКС). Терапию начинают с применения аспирина*, гепарина* (см. разд. 9.2.2). При сохраняющихся или рецидивирующих ангинозных болях добавляют препараты нитроглицерина внутрь или внутривенно.

В этой группе проводят динамическое наблюдение в течение 8- 12 ч (динамика ангинальных болей, гемодинамика, мониторирование ЭКГ, динамика маркеров некроза миокарда), выявляют больных с различным риском смерти или развития инфаркта миокарда по результатам начального наблюдения (8-12 ч).

Больные с высоким непосредственным риском смерти или развития инфаркта миокарда. Для этой группы больных характерно (рекомендациии ВНОК, 2001):

• повторные эпизоды ишемии миокарда (либо повторяющаяся боль, либо динамика сегмента ST, особенно депрессии или преходящие подъемы сегмента ST);

• повышение содержания тропонинов (I или T) или МВ-КФК10 в крови;

• развитие гемодинамической нестабильности (гипотензия, признаки застойной сердечной недостаточности);

• серьезные нарушения ритма (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков);

• ранняя постинфарктная стенокардия.

Для лечения этих больных рекомендуется продолжать внутривенное введение нефракционированного гепарина* (НФГ) или подкожное введение низкомолекулярного гепарина* (НМГ) до 2 нед, приема бетаблокаторов, антиагрегантов (желателен клопидогрел).

Больным с серьезными нарушениями ритма, гемодинамической нестабильностью, ранней постинфарктной стенокардией, аорто-

коронарным шунтированием в анамнезе показано проведение коронарографии и инвазивного лечения (экстренная баллонная ангиопластика и/или стентирование) для реваскуляризации. При невозможности реваскуляризации проводят вышеуказанную консервативную терапию с включением при необходимости нитратов или антагонистов кальция и после стабилизации состояния пациента рассматривают вопрос о переводе в другое лечебное учреждение, располагающее соответствующими возможностями.

Больные с низким риском смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время. К этой категории относят больных (рекомен-

дациии ВНОК, 2001):

• без повторных болей в грудной клетке за период наблюдения;

• без повышения уровня тропонинов или других биохимических маркеров некроза миокарда;

• без депрессий или подъемов сегмента ST на ЭКГ, но с наличием инверсии зубца Т, сглаженного зубца Тили нормальной

ЭКГ.

У этих больных через 12 ч введение НФГ или НМГ может быть прекращено и терапия продолжена приемом внутрь аспирина^*, бета-блокаторов, при необходимости нитратов или антагонистов кальция.