I. Проведение реанимационного пособия

При наличии показаний (см. гл. 6).

II. Оксигенотерапия

Оксигенотерапию рекомендуется проводить всем больным ОИМ независимо от процента некроза и наличия осложнений. Особенно важна оксигенотерапия при болевом синдроме, сердечной недостаточности, так как в этих ситуациях вероятность развития гипоксии увеличивается, что приводит к негативным гемодинамическим реакциям (тахикардия, гипертензия).

Оптимальной является ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры со скоростью 4-6 л/мин.

III. Купирование ангинозного приступа

Купирование ангинозного приступа достигается использованием наркотических и ненаркотических анальгетиков и нитроглицерина. Препаратом выбора является морфин. Кроме анальгетических свойств, морфин расширяет периферические вены и артерии, таким образом уменьшая преднагрузку и посленагрузку сердца.

Примечание. На стационарном этапе лечения показана внутривенная инфузия нитроглицерина больным ИМ с ангинозными болями, сохраняющейся и/или рецидивирующей ишемией миокарда, сопровождающимися левожелудочковой дисфункцией и/или сердечной недостаточностью, обширным объемом поражения миокарда (особенно при передней локализации ИМ). Проводить инфузию нитроглицерина рекомендуется в течение 24-48 ч.

IV. Восстановление коронарного кровотока

Данный метод терапии позволяет частично или полностью предотвратить развитие необратимой ишемии миокарда, уменьшить степень нарушения гемодинамики, улучшить прогноз и выживаемость больного.

Восстановление коронарного кровотока возможно несколькими путями: проведением тромболитической и антитромбоцитарной терапии или хирургическими методами лечения.

Тромболитическая терапия при ОИМ

Тромболитическая терапия (тромболизис) позволяет эффективно ограничить зону некроза за счет полного или частичного восстановления проходимости пораженной артерии, что снижает риск развития сердечной недостаточности, уменьшает частоту развития нарушений ритма сердечной деятельности, аневризм, тромбов в левом желудочке.

По результатам многоцентровых исследований тромболизис способен снизить риск смерти на 10-50 %. Однако проведение нераци-

ональной фибринолитической терапии может привести к развитию реканализационных осложнений: коллапса, сложных нарушений ритма, поэтому необходимо учитывать все показания и противопоказания к проведению этой терапии.

Показаниями к проведению тромболизиса при ОИМ являются:

1) развивающийся ИМ (ангинозная боль, сохраняющаяся без поддерживающих факторов более 30 мин и сопровождающаяся подъемом сегмента ST (более 0,1 мм) в двух и более отведениях) до 12 ч;

2) недавно или предположительно недавно появившиеся зубцы Q продолжительностью более 0,03 с амплитудой более 0,2 мВ; эти изменения должны отмечаться в 2 из 3 «нижних» (II, III, aVF) или 2 из 6 прекардиальных (V₁-V₆) отведениях или в I и aVL;

3) остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса в первые 12 ч от момента появления болевого синдрома;

4) отсутствие противопоказаний.

Примечания

1. Проведение тромболизиса возможно в первые 12 ч от развития ОИМ, но наиболее эффективно проводить его в ранние сроки (желательно до 6 ч от начала ОИМ).

2. Если систолическое АД превышает 180 мм рт. ст., сначала надо добиться его снижения, предпочтительно с помощью внутривенного введения атенолола или лабеталола.

Существуют относительные и абсолютные противопоказания к проведению тромболизиса при ОИМ.

В настоящее время для проведения тромболизиса при ОИМ используют стрептокиназу, урокиназу, ацилированный комплекс плазминогена со стрептокиназой (СК) (АПСАК) и тканевый активатор плазминогена (ТАП).

Лечение данными препаратами производится в соответствии с инструкциями производителя и назначениями лечащего врача.

О восстановлении коронарного кровотока свидетельствует приближение сегмента ST к изоэлектрической линии на 50 % от исходного уровня подъема, ранним формированием патологического зубца Q и/или отрицательного зубца Т, значительное (на 40-100 %) повышение активности миоглобина сыворотки, тропонина Т, КФК. Косвенным и не всегда информативным признаком является прекращение ангинозных болей.

Тромболитическая терапия должна осуществляться под постоянным контролем времени свертывания крови, фибриногена, коагулограммы, содержания эритроцитов в моче.

При проведении тромболитической терапии могут развиваться нежелательные реакции и осложнения. Вероятность их возникновения зависит от учета абсолютных и относительных противопоказаний, выбора препарата и метода проведения тромболитической терапии.

Примечание. В настоящее время оптимальным способом применения фибринолитиков считается внутрикоронарное введение препарата. Фибринолитик вводится в пораженную коронарную артерию (в просвете которой сформировался тромб, вызвавший нарушение кровотока в артерии). Однако как поиск пораженной артерии, так и введение специального катетера в артерию возможно только при наличии возможностей проведения коронарографии, требующей специальной аппаратуры и соответствующих специалистов.

Антитромбоцитарная терапия при ОИМ

С момента развития ангинозного статуса всем больным при отсутствии противопоказаний показано назначение ацетилсалициловой кислоты (аспирина^*). Механизм действия аспирина^* заключается в подавлении агрегации тромбоцитов. Антитромбоцитарный эффект препарата развивается через 30 минут, а своевременное начало применения позволяет существенно снизить летальность. На стационарном этапе препарат назначают 1 раз в сутки в дозе 75- 325 мг.

При непереносимости аспирина^* или наличии противопоказаний к его применению целесообразно использовать производные тиенопиридина: тиклопидин и клопидогрель.

Антикоагулянтная терапия при ОИМ

Антикоагулянтная терапия показана больным ОИМ в максимально ранние сроки. В соответствии со стандартом лечения в качестве антикоагулянтов могут использоваться гепарин натрий, варфарин, эноксапарин натрия, надропарин кальция и абциксимаб. Существуют специальные методики для подбора доз антикоагулянтов и контроля эффективности их лечебного эффекта.

При рецидиве ангинозных болей в течение 48-72 ч, несмотря на активную терапию, показана срочная коронароангиография и решение вопроса о хирургическом восстановлении коронарного кровотока.

Хирургические методы восстановления коронарного кровотока

К хирургическим методам восстановления коронарного кровотока относятся:

1) ургентное аортокоронарное шунтирование;

2) баллонная дилатация и интракоронарное стентирование.