8.4. Острая дыхательная недостаточность смешанного генеза
Данный вид патологии встречается при сочетании этиологических факторов центрального и обструктивного генезов. Характер неотложной помощи, вопросы диагностики и последующего лечения определяются индивидуально, с учетом ведущего патогенетического фактора.
8.5. Сестринское интенсивное наблюдение и уход за больными с острой дыхательной
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Сестринское интенсивное наблюдение и уход за больными с различными проявлениями ОДН должны сочетать элементы сестринского процесса (выявление проблем и нарушенных потребностей пациента с ОДН, определение приоритетов интенсивного наблюдения и ухода, особенно в части выполнения высокотехнологичных сестринских вмешательств, оценку результатов сестринских действий) и экстренной помощи при развитии осложнения или ухудшения состояния, связанного с нарушениями дыхания и усугублением тяжести ОДН. Кроме того, часть мероприятий (независимые вмешательства) медсестра ОРИТ может выполнить самостоятельно до прихода в палату врача в рамках своей компетенции.
Сестринский практикум
Прием Геймлиха (освобождение дыхательных путей от инородного тела)
Встать позади пациента, обхватить руками нижние отделы грудной клетки, кисть одной руки сжата в кулак и расположена в середине живота между пупком и грудиной, кисть второй руки поверх первой (см. рис. 8.2).
Обеими руками сделать 5-6 толчкообразных движений по направлению вверх и к себе в момент начала выдоха.
Для ребенка первого года жизни: положить набок, грудную клетку обхватить кистями рук (большие пальцы расположены на позвоночнике), сделать 5-6 толчкообразных движений.
Подготовка к интубации трахеи
Для проведения ларингоскопии и интубации трахеи врачом медсестра должна подготовить нестерильный анестезиологический столик.
1. Соединить клинок ларингоскопа с рукояткой.
2. Проверить надежность фиксации и работу лампочки (ярко горит, не гаснет при встряхивании).
3. Вставить коннекторы в интубационные трубки.
4. Проверить целостность герметизирующей манжеты (она не должна спадаться после пробного раздувания).
5. Смазать трахеальный конец интубационной трубки дикаиновой пастой.
6. Уложить все на специальный лоток, накрытый стерильной простыней.
7. Положить на него же:
• воздуховоды (ротовой и носовой);
• роторасширитель;
• языкодержатель;
• шприц для раздувания манжетки;
• изогнутый корнцанг;
• проводник для интубационной трубки;
• желудочный зонд.
Показания к интубации определяет врач (острая дыхательная недостаточность вследствие шока, терминальных состояний, отека легких, утопления, отравления и пр.).
Цель интубации - обеспечение длительной ИВЛ, дренирование дыхательных путей.
Дополнительное оснащение:
• электроотсос;
• стерильный катетер для отсасывания слизи;
• стерильные салфетки и тампоны (на стерильном анестезиологическом столике).
Лекарственные препараты медсестра подбирает заранее по указанию врача.
Положение больного - лежа на спине, голова максимально запрокинута, под шеей - валик.
Сестринские действия
После введения врачом интубационной трубки (рис. 8.7) в гортань провести аспирацию слизи из трахеи стерильным катетером, подключить аппарат ИВЛ к интубационной трубке, начать принудительную ИВЛ.
При этом медсестра должна выпонить следующее:
1) раздуть манжетку шприцем с заранее известным объемом вводимого воздуха;
2) воздуховод манжетки зажать зажимом, закрыть заглушку на воздуховоде манжетки и снять с него зажим;
3) смочить бинт (салфетки) раствором фурацилина 1 : 5000 для тампонады полости рта;
4) закрепить трубку к шее больного бинтом.
Подготовка к трахеостомии
Для проведения трахеостомии медсестра обязана приготовить стерильный набор для трахеотомии (рис. 8.8):
• цапки для укрепления операционного белья;
• скальпели - 3 шт.;
• пинцеты хирургические - 2 шт.;
• пинцеты анатомические - 2 шт.;
• пинцеты лапчатые - 2 шт.;
• зажимы кровоостанавливающие (по Кохеру, Бильроту);
• ножницы Купера - 1 шт.;
• ножницы изогнутые Рихтера - 1 шт.;
• ножницы прямые - 1 шт.;
• крючки Фарабефа - 2 шт.;
• крючки Лангенбека - 2 шт.;
• иглы Дешана (правая и левая) - 2 шт.;
• зонд желобоватый - 1 шт.;
• зонд пуговчатый - 1 шт.;
• корнцанги прямые и изогнутые по 1 шт.;
• иглодержатели - 2 шт.;
• иглы режущие разных размеров - 5 шт.;
• шприцы и иглы к ним разных размеров - 3 шт.;
Рис. 8.7. Интубационные трубки
Рис. 8.8. Набор для трахеотомии
Рис. 8.9. Трахеостомическая канюля
• трахеостомические канюли (набор из 5 шт. - рис. 8.9);
• однозубые острые крючки - 1 шт.;
• расширитель Труссо - 1 шт.;
• катетеры для отсасывания из трахеи - 2 шт.;
• катетер трахеальный металлический - 1 шт.
Дополнительно подготовить сте рильный анестезиологический столик, лекарственные препараты для местной анестезии: раствор новокаина 0,25 или 0,5%.
Показания к трахеостомии определяет врач (острые нарушения дыхания, непроходимость верхних дыхательных путей (инородное тело гортани, стеноз гортани в стадии асфиксии, тяжелый ларингоспазм), острая дыхательная недостаточность при коме, травмах и др.).
Цель трахеостомии - устранить острую асфиксию.
Положение больного - лежа на спине, валик под плечевым поясом (непосредственно перед операцией), голова максимально запрокинута.
После наложения врачом трахеостомы медсестра осуществляет уход за трахеостомой - туалет трахеобронхиального дерева (рис. 8.10).
Для проведения ухода за трахеостомой медсестра должна приготовить:
• флакон стерильного фурацилина 500 мл 1 : 1000;
• флакон с 5% раствором гидрокарбоната натрия 200 мл;
• стерильный катетер для трахеи;
• стерильный катетер для полости рта;
• стерильная трахеостомическая канюля;
• стерильные марлевые салфетки и шарики;
• пинцет или корнцанг;
Рис. 8.10. Туалет трахеобронхиального дерева при помощи стерильного катетера для трахеи
• шприц на 10 мл;
• иглы инъекционные разные. Основная задача медсестры,
осуществляющей туалет трахеобронхиального дерева, - поддерживать постоянную хорошую проходимость трахеостомической трубки (канюли) и дыхательных путей, предотвращать развитие инфекции, высыхания слизистых оболочек, кровотечения и других осложнений.
| При подозрении на нарушение проходимости трубки или какое-либо осложне• ние - вызвать врача!
Манипуляцию выполняют в стерильных перчатках с соблюдением асептики.
Трахеостомическую канюлю отгородить стерильными салфетками. Для отсасывания слизи из трахеи следует использовать стерильный пластиковый катетер, смоченный фурацилином. Диаметр катетера должен быть в 2-3 раза меньше диаметра трубки.
Перед введением катетера голову больного поворачивают в сторону, противоположную бронху, из которого производится отсасывание. Катетер вводят присоединенным к выключенному отсосу, а извлекают его при включенном. Все действия по отсасыванию слизи производить осторожно, в течение 12-15 с. Затем катетер промывают стерильным раствором фурацилина, протирают стерильной салфеткой или шариком и используют еще для 2-3 отсасываний, промежуток между которыми должен быть не менее 2-3 мин (при отсутствии у больного самостоятельного дыхания).
Отсасывание слизи проводится каждые 30-40 мин. Замену трахеостомической канюли производят не реже 1 раза в сутки (по необходимости каждые 3-4 ч).
Рис. 8.11. Аппарат Боброва
Для предотвращения быстрого подсыхания слизистых оболочек необходимо увлажнение вдыхаемого воздуха с использованием приборовувлажнителей: аппарата Боброва (рис. 8.11), «искусственного носа» - или ингаляций, капельного введения в трахею раствора гидрокарбоната натрия (4-5 кап./мин). Кислород тоже подают увлажненным.
Организация оксигенотерапии
Эффективность применения кислорода (оксигенотерапии) зависит от правильного выбора способа его подачи больному.
Показания - состояния, сопровождающиеся гипоксией: острая дыхательная недостаточность, гиповентиляция легких, грубые нарушения вентиляции (применяется вместе с ИВЛ).
Цель - устранить гипоксию.
Задача медсестры - организовать подачу увлажненного кислорода для нормализации состояния больного, избежать развития осложнений.
Существуют следующие способы проведения кислородной терапии:
• с помощью кислородной палатки;
• с помощью маски дыхательного аппарата (рис. 8.12);
• при лечении в кувезе (рис. 8.13);
• с помощью носоглоточного катетера;
• через интубационную трубку или трахеостомическую канюлю;
• в камерах с повышенным давлением кислорода - метод гипербарической оксигенации (рис. 8.14).
Применение кислородной палатки неэкономично, так как требует большого расхода кислорода и не обеспечивает его достаточной
Рис. 8.12. Проведение кислородной терапии с помощью маски дыхательного аппарата
концентрации.
Однако у новорожденных и детей младшего возраста можно применять специальные устройства (кувезы), у которых эти недостатки выражены в меньшей степени.
Если оксигенотерапия проводится через дыхательную маску (катетер), к которой подключена система подачи кислородно-воздушной смеси, то оптимальная концентрация кислорода во вды-
Рис. 8.13. Кувез
хаемой смеси для больного составляет 40-60 %.
Скорость потока кислорода 38 л/мин при подаче кислорода через носовые катетеры или пластмассовые лицевые маски.
Медсестра осуществляет контроль герметичности соединения маски с подающей системой и прилегания маски к коже лица. Фиксация маски осуществляется с помощью стандартных затылочных
фиксаторов, катетера - лейкопластырем.
Подача кислорода через лицевую маску эффективна, но создает неприятные ощущения у больного, находящегося в сознании.
Оксигенотерапия через стерильный носоглоточный (носовой) катетер
Сестринские действия
1. Измерить длину вводимой части катетера (она равна расстоянию от крыла носа до козелка уха одной стороны лица), сохраняя его стерильность.
2. Смочить катетер изотоническим раствором натрия хлорида (нельзя смазывать катетер вазелиновым или любым другим маслом во избежание возгорания!).
Рис. 8.14. Барокамера для проведения гипербарической оксигенации
3. Осторожно ввести катетер через нижний носовой ход на отмеренную глубину, чтобы кончик катетера был виден при осмотре зева больного.
4. Подключить источник кислорода и проверить герметичность соединения катетера с системой.
5. Зафиксировать катетер на щеке больного двумя полосками лейкопластыря.
Затем по катетеру через увлажнитель и дозиметр подают кислород со скоростью от 3 до 6 л/мин. В увлажнитель (чаще всего используют аппарат Боброва) заливают теплый изотонический раствор натрия хлорида, кипяченую воду или раствор фурацилина 1 : 1000 (предпочтительно для больных в ОРИТ).
Контроль эффективности оксигенотерапии медсестра проводит в течение всего процесса подачи кислорода. При этом у больного оцениваются:
• нормализация или улучшение общего состояния;
• уменьшение одышки и цианоза;
• восстановление нормальной окраски кожи;
• нормализация или улучшение показателей гемодинамики - пульса и АД;
• стойкость лечебного эффекта. Возможные осложнения оксигенотерапии:
• рвота, аспирация желудочного содержимого в легкие;
• проведение катетера в пищевод;
• сухость слизистой оболочки глотки, фарингит (при длительном использовании катетера, высоких концентраций кислорода);
• гипероксия;
• денитрогенация (вымывание азота из крови).
Увлажнение кислорода проводят с помощью аппарата Боброва, приготовленного медсестрой ex tempore из стерильного флакона с фурацилином, дистиллированной водой или изотоническим раствором натрия хлорида.
Во флакон, соблюдая стерильность, вводят подающую иглу типа Дюфо (игла большого диаметра, длиной - до дна флакона), соединенную с системой централизованной подачи кислорода; и принимающую короткую толстую иглу, введенную выше уровня жидкости во флаконе на 5-6 см, которую соединяют со стерильным кислородным катетером.
Использовать его рекомендуется в течение суток.
Сестринские вмешательства при обеспечении аппаратного дыхания (ИВЛ) пациентов
Лечение больных с глубоким нарушением или отсутствием такой жизненно важной функции, как дыхание, всегда представляло очень трудную и ответственную задачу в медицине.
Из истории медицинской практики известно, что искусственную вентиляцию легких как метод замещения функции естественного дыхания использовали врачи Древней Греции и Древнего Египта, вдувая воздух через трубочку-тростинку. Со временем совершенствовалась техника проведения ИВЛ, были созданы специальные приспособления и аппараты для ее осуществления и, конечно, появился медперсонал, работающий с пациентами, находящимися на ИВЛ.
В отделении реанимации пациентам с нарушением или отсутствием самостоятельного дыхания в комплексе интенсивной терапии проводится ИВЛ с помощью современных наркозно-дыхательных аппаратов разного принципа действия. Как правило, это респираторы для автоматической вентиляции, в которых переключение аппарата с вдоха на выдох производится:
• по объему заданного количества газа;
• по частоте (времени);
• по давлению в дыхательном контуре.
Поскольку медицинская сестра реанимационной палаты ведет интенсивное наблюдение за больным с аппаратным дыханием, она должна не только ориентироваться в вопросах устройства и эксплуатации аппаратов ИВЛ, но и уметь контролировать их параметры.
Доля высокотехнологичных вмешательств, выполняемых медсестрой в ОРИТ, прямо пропорциональна количеству пациентов с аппаратной ИВЛ.
Все мероприятия по наблюдению и уходу за больным с аппаратной ИВЛ в отделении реанимации выполняет медицинская сестра в пределах своей компетенции. Комплекс таких мероприятий по приоритету сестринских вмешательств, определяемых по отношению к функционированию жизненно важных органов, условно делят на три группы (рис. 8.15).