6.4.1. Показания для сердечно-легочной реанимации

Остановка кровообращения. После остановки сердца прекращается кровообращение и жизненно важные органы не получают кислород. Неэффективное дыхание агонального типа (gasping) рано появ-

ляется при остановке кровообращения и может ввести в заблуждение при оценке эффективности дыхания. Непрофессиональные спасатели ориентируются на динамику дыхания при установлении остановки кровообращения, поэтому необходимо внимательно тренироваться в дифференциальной диагностике адекватного и неадекватного дыхания. Остановке кровообращения сопутствуют нарушения ритма сердца: фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия (ЖТ) «без пульса», электромеханическая диссоциация, асистолия.

Остановка дыхания является результатом ряда причин, включая утопление, инсульт, попадание инородных тел в дыхательные пути, вдыхание дыма, эпиглоттит, передозировка наркотиков, удушение, травмы, инфаркт миокарда, поражение молнией, комы различной этиологии. Когда имеет место первичная остановка дыхания, сердце и легкие продолжают оксигенировать кровь несколько минут и кислород продолжает поступать в мозг и другие органы. Такие пациенты некоторое время сохраняют признаки наличия кровообращения. В случае остановки дыхания или его неадекватности дыхательная реанимация является жизнеспасающим мероприятием и может предупредить остановку сердца.

У взрослых внезапная смерть нетравматического генеза преимущественно имеет кардиальное происхождение, при этом основным терминальным сердечным ритмом является фибрилляция желудочков (ФЖ) - до 80 % случаев. По этой причине наиболее значимым и определяющим фактором выживания у взрослых является временной промежуток, прошедший с момента снижения артериального давления до восстановления эффективного сердечного ритма и давления, в соответствии с международными рекомендациями - до момента выполнения электрической дефибрилляции как ведущего звена в «цепи выживания». В дополнение к этому раннее начало проведения окружающими СЛР увеличивает шансы пострадавшего.

У детей, в отличие от взрослых, первичная фибрилляция желудочков встречается лишь в 5-15 % случаев, а ведущей причиной внезапного прекращения кровообращения являются острые дыхательные расстройства.

6.4.2. Международные рекомендации

по проведению сердечно-легочной реанимации (2010)

Авторы рекомендаций 2010 г. внесли поправки в рекомендации 2000 г. и в более поздние от 2005 г., упростив алгоритм при проведе-

нии СЛР, прежде всего непрофессиональными спасателями, сведя к минимуму различия в технике проведения СЛР у взрослых и детей (исключая новорожденных), во имя возможно раннего начала реанимационных мероприятий. С самого начала проведения СЛР рекомендовано универсальное соотношение частоты сдавлений грудной клетки (наружный массаж сердца) и искусственных вдохов (массаж : дыхание) - 30 : 2.

Цель этих изменений - с одной стороны, упростить обучение, запоминание и проведение спасателями реанимационных мероприятий, с другой стороны, подчеркнуть приоритет и значение наружного массажа сердца перед искусственным дыханием (как можно меньше времени оставлять пострадавшего без компрессий грудной клетки, а значит и без кровообращения).

Изменения в базовой сердечно-легочной реанимации

• Диспетчеры, принимающие вызовы в службах экстренной помощи, должны обучаться опросу звонящих по телефону для получения информации в соответствии с протоколом. Эта информация должна быть акцентирована на распознавание бессознательного состояния и оценку качества дыхания. Сочетание потери сознания, отсутствия дыхания или любых нарушений дыхания должно служить основанием для подозрения об остановке сердца. Подчеркивается важность появления агонального дыхания как признака остановки сердца.

• При внезапном развитии коллапса у пострадавшего и если спасатель один, он должен вначале экстренно вызвать помощь и затем начать СЛР.

• У пострадавшего любого возраста при остановке кровообращения вследствие асфиксии (например, при утоплении) один спасатель в течение приблизительно 2 мин проводит СЛР и лишь после этого вызывает помощь с последующим продолжением СЛР.

• В сравнении с предыдущими (2005) рекомендациями изменена последовательность базовой СЛР. Вместо алгоритма ABC рекомендуется CAB у взрослых и детей (за исключением новорожденных), т. е. приоритет отдается возможно раннему началу компрессий грудной клетки (поддержанию кровообращения). Прежний алгоритм СЛР остается при утоплении и других случаях первичной асфиксии.

Примечание. Airway - обеспечение проходимости дыхательных путей; Breathing - проведение искусственного дыхания; Circulation - проведение наружного массажа сердца.

• Необученным спасателям рекомендуется при проведении базовой СЛР ограничиться только компрессиями грудной клетки (Hands-Only); все спасатели, обученные или нет, должны начать выполнять компрессии грудной клетки (непрямой массаж сердца) в случае остановки сердца. Обращается особое внимание на качество выполнения компрессий грудной клетки. Глубина компрессий должна достигать, по крайней мере, 5 см при частоте не менее 100 в минуту с тем, чтобы грудная клетка полностью расправлялась. Обученные спасатели должны также проводить в соотношении компрессии : дыхание 30 : 2. При этом временные промежутки между сериями компрессий должны быть сведены к минимуму. Реанимация, управляемая рекомендациями по телефону, в объеме выполнения только компрессий рассчитана на нетренированных спасателей.

• При использовании автоматического наружного дефибриллятора, выполнении дефибрилляции или кардиоверсии обращается особое внимание на максимально возможное сокращение продолжительности пауз до и после выполнения разряда дефибриллятора; необходимо продолжать выполнять компрессии грудной клетки во время зарядки дефибриллятора. Промежутки в компрессиях при работе с дефибриллятором не должны быть более 5 с.

• Как правило, рекомендуется выполнять один разряд дефибриллятора; использование серии из трех разрядов подряд целесообразно применять в случае развития фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии при катетеризации камер сердца или в раннем послеоперационном периоде в кардиохирургии. Кроме того, стратегию серии из трех разрядов оправданно применять при развитии нарушений ритма у больных, которые уже подключены к управляемому дефибриллятору.

Основные изменения в рекомендациях 2010 г.

по проведению квалифицированной (расширенной) СЛР

• Усилен акцент на важность минимального прерывания компрессий грудной клетки на всех этапах реанимации, кото-

рое должно диктоваться только необходимостью выполнения определенных вмешательств.

• Акцентировано внимание на более широком использовании систем мониторинга состояния тяжелых больных в лечебных учреждениях для предотвращения развития остановки сердца.

• Улучшено понимание тревожных клинических сигналов, связанных с потенциальным риском внезапной сердечной смерти на догоспитальном этапе.

• Придается меньшее значение выполнению прекардиального удара.

• Введение лекарственных средств через интубационную трубку больше не рекомендуется. Если внутривенный доступ не достижим, то лекарственные средства могут быть введены внутрикостно.

• При остановке кровообращения вследствие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса (например, наджелудочковая тахикардия) рекомендовано вводить адреналин* 1 мг однократно после третьего разряда дефибриллятора, после чего вновь возобновляются компрессии грудной клетки и в дальнейшем адреналин^* вводится каждые 3-5 мин продолжающейся СЛР. Амиодарон также рекомендовано вводить после третьего разряда дефибриллятора в дозе

300 мг.

• Атропин больше не рекомендуется вводить при асистолии или электромеханической диссоциации.

• Рекомендовано прибегать к ранней интубации трахеи только при хорошем владении данной манипуляцией, что не должно надолго прерывать проведение компрессий грудной клетки.

• Подчеркивается значение использования капнографии с целью подтверждения и непрерывного контроля положения интубационной трубки в трахее, а также для оценки качества СЛР и определения ранних признаков восстановления самостоятельного кровообращения.

• Оценены потенциальные повреждения, обусловленные перенесенной гипоксемией и поэтому, после восстановления самостоятельного кровообращения, необходим мониторинг насыщения артериальной крови кислородом (пульсоксиметрия или анализ газов артериальной крови), при этом концентрация кислорода на вдохе пациента должна обеспечивать насыщение крови кислородом (SaO₂) 94-98 %.

• Выполнение в постреанимационном периоде всестороннего, структурированного протокола ведения больных может улучшить результаты СЛР.

• Расширены показания для чрескожных вмешательств на коронарных артериях в постреанимационном периоде, включая пациентов в коматозном состоянии.

• Пересмотрены рекомендации по контролю за уровнем глюкозы: в постреанимационном периоде после остановки сердца у взрослых уровень глюкозы в крови более 10 ммоль/л требует коррекции, при этом необходимо избегать гипогликемии.

• Применение терапевтической гипотермии необходимо включать в программу лечения пациентов в коматозном состоянии, выживших после остановки сердца.

Основные изменения в рекомендациях 2010 г. по проведению СЛР в педиатрической практике

• В случае остановки кровообращения у детей разных возрастных групп решение о начале СЛР должно быть принято максимально быстро (интервал менее 10 с). В зависимости от возраста ребенка оценка пульса выполняется пальпацией сонной артерии (дети), плечевой (младенцы) или бедренной артерии (дети и младенцы). При установлении факта остановки сердечной деятельности у младенцев или детей медицинские работники, не работающие с детьми, как правило, не могут достоверно определить наличие или отсутствие пульса за такой короткий промежуток времени (менее 10 с). В этом случае нужно оценить признаки жизни и только при уверенности в правильной технике определения пульса должно быть принято решение о необходимости начала СЛР.

• Соотношение компрессии : вентиляция определяется числом спасателей. Непрофессиональные спасатели, обычно обучаемые технике реанимации в одиночку, должны придерживаться соотношения 30 : 2, т. е. руководствоваться общими рекомендациями базовой СЛР как и у взрослых. Профессиональные спасатели должны изучить и использовать соотношение 15 : 2, однако они могут использовать и соотношение 30 : 2, если проводят СЛР в одиночку. Искусственное дыхание остается очень важным компонентом при остановках сердечной деятельности вследствие асфиксии. Спасатели, которые по какой-либо

причине не в состоянии проводить дыхание методом «ото рта ко рту», по крайней мере, должны выполнять компрессии грудной клетки.

• Упор в этом случае делается на достижении качественных компрессий соответствующей глубины и частоты с минимальными паузами для сокращения периодов без компрессий. Глубина компрессий, по крайней мере, должна достигать одной трети передне-заднего размера грудной клетки у всех детей (приблизительно 4 см у младенцев и 5 см у детей) с последующим полным расправлением грудной клетки.

• Частота компрессий и у младенцев, и у детей должна быть, по крайней мере, 100, но не более 120 в минуту. Техника компрессий у младенцев заключается в нажатии на грудину двумя пальцами для одного спасателя и большими пальцами обеих рук, охватывая грудную клетку, для двух и более спасателей. Для детей старшего возраста компрессии могут выполняться одной или двумя руками в зависимости от предпочтений и опыта спасателя.

Примечания

1. Под профессиональными спасателями следует подразумевать лиц, обязанных оказывать медицинскую помощь по федеральному закону или по специальному правилу. Любая медицинская помощь является видом медицинской деятельности, и для ее осуществления требуется соответствующее образование (законченное среднее или высшее медицинское образование).

2. Под непрофессиональными спасателями следует подразумевать лиц, не обязанных оказывать первую помощь по федеральному закону или по специальному правилу. Они оказывают ее на добровольной основе, по мере своих возможностей и умений. Однако, если человек не умеет или не хочет оказывать первую помощь пострадавшему, в его обязанности входит вызов специалистов для оказания медицинской помощи - такое сообщение тоже относится к первой помощи.