2. Состояние кровообращения и дыхания

Сестринское исследование

  

Измерение артериального давления

  

пульса

  

дыхания

  

Синхронность (сим-

метричность) ритмич-

ность

Величина

Наполнение

Напряжение

Частота

Дефицит

  

Наличие

Проходимость дыха-

тельных путей

Тип

Частота

Ритм

Глубина

  

Систолическое

Диастолическое

Пульсовое

  

3. Дополнительное обследование

Измерение температуры тела - по назначению врача или 3 раза в сутки (периферическая, центральная). Исследование зрачков (см. разд. 6.7.6).

Интенсивное наблюдение за больным должно быть комплексным и включать следующее.

1. Визуальное наблюдение:

• оценка окраски кожи и слизистых оболочек;

• выражение лица;

• наличие сознания;

• состояние дренажей и катетеров.

2. Визуальный контроль:

• исследование пульса;

• определение частоты, ритма, глубины дыхания;

• измерение артериального давления;

• измерение температуры тела.

Полученные данные отмечаются в листе интенсивного наблюдения. Периодичность измерений устанавливает врач индивидуально для каждого больного. Если специальных указаний нет, измерения ведутся каждый час.

3. Мониторное наблюдение. Автоматический компьютерный мониторинг:

• ЭКГ;

• ЧСС; • ЧДД; • АД;

• температуры тела;

• биоэлектрической активности мозга (по ЭЭГ);

• пульсовой волны;

• дыхательных циклов;

• уровня оксигенации крови (оксигемограммой).

4. Лабораторное наблюдение.

Контроль своевременного выполнения назначенных врачом лабораторных исследований: общих анализов крови и мочи, биохимических анализов крови (КОС, электролиты, остаточный азот, общий белок и др.).

Медицинская сестра реанимационной палаты должна уметь быстро сосредоточиться, оценить любую критическую обстановку, несмотря на значительную психоэмоциональную нагрузку, оказать наиболее эффективную экстренную помощь пациенту до вызова врача.

6.7.2. Специальный уход за тяжелобольным

Деонтологический уход

Максимальное внимание к больному, вежливое и предупредительное отношение к его проблемам.

Контакты с родственниками и персоналом с соблюдением этики человеческого и профессионального общения.

Гигиенический уход

• Мытье или другая санитарная обработка больного.

• Подмывание больного.

• Смена нательного и постельного белья.

Лечебно-профилактический уход

Уход за полостью рта:

• обработка (орошение, полоскание) слабым раствором перманганата калия;

• обработка десен, языка, зубов 2% раствором соды;

• смазывание трещин губ вазелиновым маслом;

• смачивание губ тампоном, обильно смоченным водой. Профилактика осложнений со стороны органов дыхания:

• вибромассаж грудной клетки;

• дыхательная гимнастика;

• периодически глубокое дыхание;

• оксигенотерапия;

• ингаляции подогретых аэрозолей;

• горчичники, горчичные обертывания.

6.7.3. Профилактика и лечение пролежней

Нормативным документом, определяющим порядок профилактики и лечения пролежней, является Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни» (ОСТ 91500.11.0001-2002), утвержден Приказом МЗ РФ от 17 апреля 2002 г. № 123.

По результатам исследования, проведенного в США, около 17 % всех госпитализированных пациентов находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их. У больных, находящихся на лечении в отделениях анестезиологии-реанимации или реанимации и интенсивной терапии, риск развития пролежней еще выше.

Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции. Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидроколлоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовос-

палительные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий. Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней.

| Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие • у пациентов группы риска более чем в 80 % случаев.

Механизм зарождения и развития пролежней. Давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к пролежням. Длительное (более 1-2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней.

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними.

Места появления пролежней. В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. Чаще всего пролежни появляются в области ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток. Реже - в области затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

Диагностику пролежней и их инфекционных осложнений проводит врач. В развитии пролежней выделяют четыре стадии:

I стадия - устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены;

II стадия - стойкая гиперемия кожи, отслойка эпидермиса, поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку;

III стадия - разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны;

IV стадия - поражение (некроз) всех мягких тканей, наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.

Для оценки степени риска развития пролежней существует специальная шкала Ватерлоу. У неподвижных пациентов оценку степени

риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска отсутствует.

Противопролежневые мероприятия следует начинать сразу после поступления

 больного в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Противопролежневые мероприятия выполняются сестринским персоналом после специального обучения.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на:

• уменьшение давления на костные ткани;

• предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении («сползание» с подушек, положение сидя в кровати или в кресле);

• наблюдение за кожей над костными выступами;

• поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);

• обеспечение пациента адекватным питанием и питьем;

• обучение пациента приемам самопомощи для перемещения. Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:

• своевременная диагностика риска развития пролежней;

• своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий;

• адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в том числе по уходу.

Особенности ухода за пациентом

1. Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). Должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за пациентом.

2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощью других подручных средств перемещаться из кровати.

3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см.

При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны специальные противопролежневые матрасы. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки толщиной 10 см. Под стопы помещают поролоновые прокладки толщиной не менее 3 см.

4. Постельное белье - хлопчатобумажное, одеяло - легкое.

5. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.

6. Изменение положения тела осуществлять каждые 2 ч, в том числе в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение «на боку», положение Симса, положение «на животе» (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом перемещении - осматривать участки риска. Результаты осмотра записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий.

7. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью или используя подкладную простыню.

8. Не допускать, чтобы в положении на боку пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

9. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в том числе около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу.

10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями.

11. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.

12. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.

13. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:

• регулярно изменять положение тела;

• использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);

• соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг ткане

4. Постельное белье - хлопчатобумажное, одеяло - легкое.

5. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.

6. Изменение положения тела осуществлять каждые 2 ч, в том числе в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение «на боку», положение Симса, положение «на животе» (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом перемещении - осматривать участки риска. Результаты осмотра записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий.

7. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью или используя подкладную простыню.

8. Не допускать, чтобы в положении на боку пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

9. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в том числе около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу.

10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями.

11. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.

12. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.

13. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:

• регулярно изменять положение тела;

• использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);

• соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей.

• осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска при каждом перемещении;

• осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости;

• правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.

Примечание. В отделениях анестезиологии-реанимации или реанимации и интенсивной терапии нахождение родственников запрещено. Данный пункт предусматривает нахождение больного в других профильных отделениях.

14. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении - подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости - увлажнять кремом (убедительность доказательства С).

15. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.

16. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 ч.

Регистрация противопролежневых мероприятий должна осуществляться медицинской сестрой на специальном бланке (см. Приложение № 2 к Приказу МЗ РФ от 17 апреля 2002 г. № 123).