2.4. Права и обязанности среднего медперсонала орит

Старшая медицинская сестра

1. На должность старшей медицинской сестры отделения анестезиологии-реанимации назначается одна из наиболее опытных медицинских сестер-анестезистов.

2. В непосредственном подчинении старшей сестры находятся медицинские сестры-анестезисты и младший медицинский персонал.

3. Старшая сестра отделения анестезиологии-реанимации в своей работе руководствуется положениями о соответствующем лечебно-профилактическом учреждении, отделении анестезиологии-

реанимации, о старшей медицинской сестре стационара, настоящим положением и другими официальными документами, а также указаниями и распоряжениями других вышестоящих должностных лиц.

Диапазон заболеваний, при которых могут возникнуть неотложные состояния, достаточно широк, однако при всем многообразии этиологических факторов их патогенез неизменно включает такие патофизиологические сдвиги, как гипоксия, расстройства гемодинамики и особенно микроциркуляции, печеночная и почечная недостаточности, нарушение водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния, гемостаза и др. Исходя из этого бесспорного положения для правильного понимания патогенеза неотложных состояний необходимо знать анатомо-физиологические основы жизненно важных функций организма.

3.1. Дыхательная система

Дыхание - это физиологическая функция организма, обеспечивающая его потребности в газообмене. Как функция в целом дыхание состоит из трех основных звеньев:

1) внешнего дыхания;

2) транспорта газов (O₂ и CO₂), в котором участвуют сердечно-сосудистая система и кровь;

3) внутреннего дыхания, которое состоит из собственно внутреннего дыхания в митохондриях и обмена газов между кровью и тканями.

Деятельность данных звеньев тесно взаимосвязана и имеет сложные механизмы регуляции. Нарушение любого из данных этапов может приводить к нарушению дыхательной функции организма.

Основная функция внешнего дыхания - поддержание нормального газового состава артериальной крови (газовый состав венозной крови зависит от тканевого дыхания и транспорта газов). Выполнение данной функции достигается за счет деятельности аппарата внешнего дыхания (воздухоносные пути и легкие, грудная клетка, дыхательная мускулатура) и системы регуляции дыхания.

Эффективность внешнего дыхания определяется вентиляцией легких, диффузией газов через альвеолярно-капиллярные мембраны, перфузией легких кровью и регуляторными механизмами.

Для адекватного функционирования внешнего дыхания кроме вышеуказанных основных показателей важно достаточное очищение, согревание и увлажнение воздуха в верхних дыхательных путях.

Различают верхние (полость носа, рта, глотки и гортани) и нижние (трахея, бронхи) дыхательные пути. Емкость дыхательных путей называется анатомическим мертвым пространством, оно приблизительно равно 150 см³ или 2,2 см³ на 1 кг массы тела человека. Воздух, заполняющий анатомическое мертвое пространство, в газообмене не участвует. Важную роль в защите верхних дыхательных путей играют защитные рефлексы (чиханье, кашель, рефлекс Кречмера).

Чихательный рефлекс помогает очищать носовые пути от излишков слизи и раздражающих агентов.

Кашель представляет комплекс физиологических рефлексов, направленных на защиту легких от ингаляции раздражающих веществ и очищение дыхательных путей от избытка секрета и твердых частиц.

Защитный рефлекс Кречмера проявляется остановкой вдоха при вдыхании раздражающих веществ и последующим глубоким выдохом и препятствует их ингаляции в легкие.

Для исследования эффективности внешнего дыхания используется целый ряд параметров функционального состояния легких, из которых важнейшие - дыхательный объем - ДО (0,3-0,9 л), минутный объем дыхания - МОД (3,2-10,0 л/мин), жизненная емкость легких - ЖЕЛ (3,0-5,0 л) и частота дыхания - ЧД (10-16 цикл/мин).

Вентиляция легких в основном зависит от дыхательного объема и частоты дыханий в минуту. Величина вдоха определяется разницей между силой сокращения дыхательных мышц и эластичностью ткани легких. Эластичность легких зависит от поверхностного натяжения жидкости, покрывающей альвеолы, и эластичности самой легочной

ткани. Работа дыхания увеличивается при заболеваниях легких, сопровождающихся повышением эластичного и неэластичного сопротивлений. Этот факт необходимо учитывать при проведении искусственной вентиляции легких.

Функциональные показатели, используемые для оценки вентиляционной функции легких, можно разделить на три группы:

1) статические объемы и емкости;

2) показатели воздушного потока за единицу времени;

3) показатели механики дыхания.

Современная диагностическая аппаратура (приборы типа Custovit) позволяют в течение 10-15 мин определить в автоматическом режиме работы все данные спирограммы, оценить проходимость бронхов на всех уровнях, скорость потока воздуха и вязкость мокроты. Кроме того, прибор дает заключение о наличии в легких рестрикции¹ или обструкции².

Диффузия газов происходит в альвеолах через альвеолярно-капиллярную мембрану. Диффузия кислорода осуществляется за счет парциальной разности его содержания в альвеолярном воздухе и венозной крови, после чего незначительная часть O₂ растворяется в плазме, а большая часть связывается с гемоглобином, содержащимся в эритроцитах, и в таком виде транспортируется к органам и тканям (см. разд. 3.2.3). Несколько альвеол и дыхательная бронхиола образуют структурную единицу легких - ацинус,в котором соседние альвеолы сообщаются между собой порами межальвеолярных перегородок. Через них возможна незначительная вентиляция альвеол с закупоренными слизью ходами, например при астматическом статусе.

Примечание. Функция альвеолярно-капиллярной мембраны не ограничивается только диффузией газов. Она влияет на химический состав крови, участвует в процессах регуляции свертывающей системы крови и др.

Внутренняя поверхность альвеол покрыта сложным белковым (липопротеид) поверхностно-активным веществом - сурфактантом. Сурфактантный комплекс препятствует спадению терминальных бронхиол (антиателектатический фактор), играет важную роль

¹ Рестрикция (лат. restrictio - ограничение) в легких - состояние, когда альвеолы теряют свою эластичность и не могут в достаточной мере расправляться.

² Обструкция (лат. obstructio - помеха, преграда) - синдром непроходимости респираторного тракта. Может наблюдаться на любом уровне, от глотки до бронхиол.

в регуляции водного баланса, осуществляет противоотечную функцию, оказывает защитное действие за счет противоокислительной активности. Сурфактант очень чувствителен к различным эндо- и экзогенным факторам: снижению кровообращения, вентиляции, длительному вдыханию чистого кислорода, уменьшению парциального напряжения кислорода в артериальной крови (pO₂), что вызывает уменьшение его количества, в результате чего нарушается стабильность поверхности альвеол, что может осложниться возникновением ателектазов. Для синтеза сурфактанта необходимы белок и гидрокортизон.

Внутреннее дыхание заключается в утилизации кислорода на атомарном уровне для последующего биологического окисления белков, жиров и углеводов с целью выработки энергии. Данный путь получения энергии (аэробный) в организме является ведущим и наиболее эффективным. В нормальных условиях 96-98 % всей энергии, вырабатываемой в организме, образуется в условиях аэробного окисления и только 2-4 % приходится на анаэробное. Отсюда ясна исключительная роль адекватного снабжения организма кислородом.

Сосудистое русло легких состоит из двух систем: легочной и бронхиальной. Общая поверхность стенок капилляров составляет 30-60 м², а при физической нагрузке увеличивается до 90 м². Нормальный кровоток в системе легочной артерии зависит от величины венозного возврата крови в сердце, сократительной способности миокарда, функционирования клапанов, тонуса артериол и прекапиллярных сфинктеров. В зависимости от конкретных условий емкость малого круга может значительно меняться, так как он относится к системе сосудов с низким давлением.

Из вышеизложенных данных следует, что основная функция легких - это обмен O₂ и CO₂ между внешней средой и организмом. Однако кроме участия в газообмене легкие играют существенную роль и в ряде других процессов в организме, в водном обмене и регуляции кислотно-основного равновесия в организме.