9.3.5. Тромбоэмболические осложнения

У 5-7 % больных ОИМ течение основного заболевания сопровождается тромбоэмболическими осложнениями, однако при аутопсии частота их выявления достигает 45 %, что свидетельствует о частом бессимптомном течении тромбоэмболий.

1. Тромбоэмболия легочной артерии при ОИМ может развиться только при локализации процесса в области перегородки с развитием пристеночного тромбоэндокардита или на фоне сердечной недостаточности, особенно в сочетании с мерцательной аритмией, что способствует образованию тромбов в правых отделах сердца. Во всех остальных случаях возникновения ТЭЛА ОИМ является фактором риска (описание данного синдрома см. в разд. 8.2.8).

2. Тромбоэмболия мезентериальных артерий характеризуется появлением болей в животе неопределенной локализации, интенсивных (часто не купируются наркотиками), вначале приступообразных, затем постоянных. В последующем присоединяются тошнота, рвота, нередко с примесью крови, стул с примесью крови. Живот при пальпации в первые часы обычно мягкий, вздут, напряжения мышц брюшного пресса нет, в дальнейшем, по мере развития некроза кишечника, развивается перитонит. Нередко к клиническим проявле-

ниям присоединяются явления шока. При локализации тромбоэмбола на уровне бифуркации брюшного отдела аорты развивается острое нарушение кровообращения в нижних конечностях (синдром Лериша). Клинически данное состояние проявляется внезапным появлением сильных болей внизу живота с иррадиацией в крестец и нижние конечности. Очень быстро исчезает пульсация артерий нижних конечностей, они становятся бледными и холодными. В дальнейшем, за счет интоксикации, отмечается подъем температуры, ускорение СОЭ, лейкоцитоз. При отсутствии хирургического лечения развивается гангрена.

3. Тромбоз артерий нижних конечностей клинически проявляется аналогично тромбоэмболии брюшного отдела аорты, только локализация болевого синдрома будет ниже, на уровне тромба.

4. Эмболия сосудов головного мозга чаще всего возникает на фоне тромбообразования в левых полостях сердца или в крупных сосудах. Характерно внезапное развитие эпилептиформных судорог с последующим появлением очаговой неврологической симптоматики. Клиническая картина во многом зависит от локализации пораженного сосуда и от зоны мозга, подвергнувшейся острой ишемии.

5. Тромбоэмболия почечной артерии проявляется болями в поясничной области и животе без иррадиации в паховую область, могут сопровождаться тошнотой, развитием стойкой артериальной гипертензии. Определяется резко положительный симптом Пастернацкого. Над брюшной аортой, на уровне проекции отхождения главных почечных артерий может прослушиваться систолический шум. В последующем наблюдается повышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение СОЭ, выраженная протеинурия, микрогематурия. При ультразвуковом исследовании почек выявляют зону инфаркта в почке, при внутривенной урографии - нарушение выделительной функции почки - немая почка, уменьшение контуров ишемической почки, при ангиографии сосудов почек - тромбоз почечной артерии.

6. Тромбоэмболия селезеночной артерии характеризуется болью в левом подреберье, усиливающейся при дыхании, кашле, движениях. Объективно определяется спленомегалия. В случае развития периспленита выслушивается или пальпируется шум трения селезенки о париетальную брюшину. В тяжелых случаях развивается коллапс. Наблюдаются лейкопения, повышение СОЭ.

7. Внутрисердечный тромбоз

Подвижные тромбы в левом предсердии. Клинические симптомы: приступы головокружений и потери сознания; боль в области сердца,

нередко аналогичная боли при стенокардии; при закрытии левого атриовентрикулярного отверстия одышка (иногда удушье), цианоз или бледность кожи, коллапс, потеря сознания, многие больные успевают до потери сознания инстинктивно принять коленно-локтевое положение, что облегчает состояние, нередко развивается отек легких; несоответствие между деятельностью сердца и исчезновением пульса. При эхокардиографии обнаруживается тромб.

Неподвижные тромбы в левом предсердии. Клинические симптомы: внезапное появление быстро прогрессирующей недостаточности кровообращения, плохо поддающейся лечению; возникновение тромбоэмболических осложнений; обнаружение тромба в левом предсердии при эхокардиографии.

Внутрисердечный тромбоз правых полостей сердца. Клинические симптомы: выраженный застой в большом круге кровообращения; внезапное появление грубого систолического шума над легочной артерией; появление тромбоэмболических осложнений; возможное обнаружение тромба при эхокардиографии.

8. Тромбоэндокардит - это эндокардит в сочетании с отложением тромботических масс в полости желудочка. Обычно тромбоэндокардит развивается при субэндокардиальном или трансмуральном инфаркте миокарда и особенно часто при аневризме сердца (70-80 % случаев).

Как правило, тромбоэндокардит проявляется длительной субфебрильной температурой тела, резистентной к антибиотикам, слабостью, потливостью, упорной тахикардией, тромбоэмболиями в системе большого круга кровообращения, признаками недостаточности кровообращения, увеличением СОЭ, лейкоцитозом, иногда моноцитозом в периферической крови. При эхокардиографии определяют тромботические наложения на эндокарде.

Профилактика тромбоэмболических осложнений при инфаркте миокарда заключается в назначении средств, улучшающих реологические свойства крови, прежде всего в гепаринотерапии.

При развитии тромбоэмболии артерий конечностей производят эмболэктомию, если позволяет общее состояние больного.