9.2.2. Стенокардия

Стенокардия определяется как синдром, проявляющийся периодическими повторяющимися болями в грудной клетке. В основе развития болей лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. В результате развивается гипоксемическое нарушение обмена веществ в миокарде, без развития его некроза, что клинически проявляется приступом стенокардии.

Типичный приступ стенокардии (ангинальные боли) проявляется возникновением болей при физической нагрузке, после психоэмоционального напряжения, носящих давящий, сжимающий характер (может отмечаться чувство жжения за грудиной), локализующихся за средней третью грудины, иррадиирующих в левую руку (может быть, и правую), левое плечо, лопатку, нижнюю челюсть, сопровождающихся чувством страха смерти, купирующихся в состоянии покоя или через 3-5 мин после сублингвального приема нитроглицерина.

К атипичным проявлениям стенокардии относятся:

• приступы одышки;

• появление изжоги;

• появление болей в зоне иррадиации типичных ангинальных болей;

• внезапные приступы слабости в левой руке и онемение 4- 5 пальцев левой кисти, при условии возникновения данных

проявлений при физической нагрузке и купирования в покое или через 3-5 мин после сублингвального приема нитроглицерина.

Стенокардия напряжения характеризуется возникновением ангинальных болей при физической активности или после психоэмоционального напряжения.

Впервые возникшая стенокардия напряжения характеризуется возникновением ангинальных болей при различной физической нагрузке в течение последнего месяца перед обращением к врачу. Данная стенокардия относится к нестабильным формам стенокардии, и терапия проводится по принципам лечения острого инфаркта миокарда (см. разд. 9.3.2).

Стабильная стенокардия напряжения характеризуется возникновением стереотипных ангинальных болей, соответствующих определенному функциональному классу. Стенокардия считается стабильной, если частота приступов, их продолжительность и необходимое количество медикаментов не претерпели изменений в течение предшествующих 60 дней.

Различают четыре функциональных класса стабильной стенокардии напряжения.

I функциональный класс - больной хорошо переносит обычные физические нагрузки, приступы стенокардии возникают только при высокой интенсивности нагрузки.

II функциональный класс - небольшое ограничение обычной физической активности, приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. Вероятность приступов увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.

III функциональный класс - выраженное ограничение обычной физической активности, приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме на один этаж.

IV функциональный класс - стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м и в покое. Стенокардия покоя, как правило, обусловлена повышением энергетических потребностей миокарда вследствие активации симпатоадреналовой системы) либо увеличением гемодинамических нагрузок на миокард (повышение АД, тахикардия, увеличение венозного притока крови к сердцу при переходе больного в горизонтальное положение - stenocardia decubitus).

Объективно при приступе стенокардии может наблюдаться психоэмоциональное напряжение, бледность, потливость, «симптомы осложнений» (аритмичный пульс, артериальная гипотензия, признаки левожелудочковой недостаточности). ЭКГ, как правило, без изменений, однако возможно смещение сегмента ST выше или ниже изоэлектрической линии и снижение амплитуды зубца Т или его инверсия. Лабораторные данные без изменений. При затянувшемся приступе стенокардии возможен переход ее в ОИМ.

Прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная стенокардия) характеризуется изменением стереотипа болей (нарастанием частоты, интенсивности и силы приступов, снижением толерантности к физической нагрузке и повышением потребности в нитратах) в течение 1-1,5 мес; впрочем, данное состояние может развиться и в течение недели. Во время приступа на ЭКГ отмечается депрессия или подъем сегмента ST, зубец Т может быть отрицательным. Лабораторные данные без изменений.

Спонтанная (особая) стенокардия (стенокардия Принцметала) - вариант нестабильной стенокардии, характеризуется возникновением ангинозного приступа в предутренние часы (в покое, во время сна), что патогенетически чаще всего обусловлено спазмом коронарных артерий. Боли интенсивные, не купируются приемом нитроглицерина, сопровождаются локальным или диффузным гипергидрозом, тахикардией, дестабилизацией АД (чаще гипотензией). Во время приступа на ЭКГ отмечается подъем сегмента SТ с последующим его быстрым (в течение суток) возвращением к изолинии. Лабораторные данные без изменений.

В межприступном периоде больные хорошо переносят физическую нагрузку. Любой приступ данного вида стенокардии может перейти в ОИМ.

Неотложная помощь при стенокардии

Нормативным документом, определяющим порядок оказания медицинской помощи больным со стенокардией, является Стандарт медицинской помощи больным со стенокардией (грудной жабой). Утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 сентября 2006 г. № 671 (условия оказания - скорая медицинская помощь).

Неотложная помощь при стенокардии (лечение из расчета первых 30 мин) должна включать назначение лекарственных средств следующих фармакотерапевтических групп.

1. Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (частота назначения 1):

• ацетилсалициловая кислота (аспирин*) - частота назначения 0,3; ОДД 325 мг, ЭКД 325 мг;

• ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид - частота назначения 0,7; ОДД 150 мг, ЭКД 150 мг.

2. Наркотические анальгетики (частота назначения 0,5):

• морфин - частота назначения 1; ОДД 10 мг, ЭКД 20 мг.

3. Средства, влияющие на систему свертывания крови (частота назначения 1):

• надропарин кальция (фраксипарин*) - частота назначения 0,4; ОДД 7600 ЕД, ЭКД 7600 ЕД;

• эноксапарин натрия (гемапаксан*, клексан*) - частота назначения 0,4; ОДД 80 мг, ЭКД 80 мг;

• гепарин натрия - частота назначения 0,2; ОДД 4000 ЕД, ЭКД

4000 ЕД.

4. Антиангинальные средства (частота назначения 1):

• нитроглицерин - частота назначения 0,5; ОДД 0,5 мг, ЭКД 1 мг;

• нитроглицерин-спрей - частота назначения 0,5; ОДД 0,4 мг,

ЭКД 0,8 мг.

5. Гипотензивные средства (частота назначения 0,9):

• пропранолол - частота назначения 1; ОДД 0,4 мг, ЭКД 10 мг.

6. Прочие средства (частота назначения 0,3):

• этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол*) - частота назначения 1; ОДД 30 мг, ЭКС 1800 мг.

Примечание. ОДД - ориентировочная дневная доза; ЭКД - эквивалентная курсовая доза.

Тактика поэтапной помощи при стенокардии напряжения Первая помощь

В качестве первой помощи (догоспитальный этап) при приступе стенокардии больному следует самостоятельно принять под язык таблетку нитроглицерина 0,5 мг. Если нитроглицерин в капсулах - капсулу предварительно раскусить, не глотать. Сразу же после этого принять одну таблетку ацетилсалициловой кислоты (аспирин^*), не покрытой оболочкой - 250-325 мг. Таблетку разжевать, проглотить, запить водой 50-70 мл.

Обеспечить покой и поступление свежего воздуха.

При сохранении боли через 5 мин необходимо принять вторую таблетку нитроглицерина и срочно вызвать скорую помощь. Если через 5-7 мин после приема второй таблетки нитроглицерина сохраняется ангинозный приступ, следует принять третью таблетку нитроглицерина, но не более.

Побочное действие. Прием нитратов может вызвать головную боль («нитратная») с чувством ощущения распирания головы, головокружение, слабость, сердцебиение, снижение АД, тревожность, психические реакции, заторможенность, покраснение кожи лица, сухость во рту, тошноту, рвоту, боль в животе, аллергические реакции, гипотермию.

Скорая медицинская помощь

Если больной не принимал самостоятельно вышеуказанные препараты, то купирование болевого синдрома следует проводить по приведенной ниже схеме.

Из антиангинальных средств клинический эффект быстрее наступает при использовании нитроглицерина-спрея, чем нитроглицерина, поэтому на этапе скорой медицинской помощи целесообразно использовать именно нитроглицерин-спрей.

• Нитроглицерин-спрей, ОДД 0,4 мг. Если больной впервые получает данный препарат, его необходимо предупредить о появлении специфических головных болей.

• Ацетилсалициловая кислота (аспирин*), ОДД 250-325 мг (не покрытая оболочкой) разжевать, запить 50-70 мл воды.

• Если через 10-15 мин после приема нитроглицерина болевой синдром остался без динамики, использовать наркотический анальгетик морфин.

• При выраженной артериальной гипертензии назначается 5 мг пропранолола.

• Из прочих средств показан этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол*) в однократной дозе 300 мг.

Примечание. Использование морфина для купирования болевого синдрома должно наводить на мысль о возможном остром коронарном синдроме или остром инфаркте миокарда.

Показания к госпитализации

Госпитализация необходима при подозрении на нестабильную стенокардию и при затянувшемся болевом приступе с отсутствием

эффекта от нитроглицерина, т. е. при подозрении на развитие инфаркта миокарда. Стенокардия напряжения не является показанием для лечения в условиях стационара.