8.3.9. Пневмоторакс
Пневмоторакс определяется как скопление воздуха в плевральной полости. Непременным условием пневмоторакса является повреждение плевры.
Пневмоторакс классифицируют по характеру повреждений - спонтанный (самопроизвольный) и травматический (вследствие травмы).
В зависимости от сообщения плевральной полости с внешней средой выделяют открытый и закрытый пневмоторакс. Особыми формами являются клапанный и напряженный пневмоторакс.
Спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс
Спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс определяется как синдром ОДН, возникающий в результате разрыва висцеральной плевры и последующего нарушения дыхательной функции легкого.
Нормативным документом, определяющим порядок оказания скорой медицинской помощи при спонтанном пневмотораксе, является Стандарт медицинской помощи больным со спонтанным пневмотораксом напряжения. Утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 сентября 2006 г. № 634.
Этиология. Наиболее часто данный синдром встречается в молодом возрасте. Причиной спонтанного пневмоторакса является разрыв висцеральной плевры на фоне различных хронических заболеваний дыхательной системы, ранее не диагностированных: буллезная форма эмфиземы, реже - абсцесс легкого и крайне редко - распадающаяся опухоль легкого или пищевода.
Патогенез. При возникновении пневмоторакса повышается внутриплевральное давление, происходит коллабирование легкого, в результате чего нарушается его вентиляция и снижается сердечный выброс за счет уменьшения притока крови в малый круг. Тяжесть состояния больного зависит от вида пневмоторакса и от степени повреждения легкого.
Различают три вида спонтанного пневмоторакса:
1) открытый;
2) закрытый;
3) напряженный (клапанный).
При открытом пневмотораксе ригидность легочной ткани или спаечный процесс не дает возможности легким спадаться; на фоне этого в плевральной полости постоянно поддерживается давление, равное атмосферному, а количество воздуха в ней не уменьшается, так как он постоянно поступает туда через имеющийся разрыв висцеральной плевры.
При закрытом пневмотораксе отверстие в легком быстро закрывается за счет спадения окружающей легочной ткани, в плевральной полости сохраняется отрицательное давление, а попавший в нее воздух постепенно всасывается. Данный тип пневмоторакса имеет наиболее благоприятное течение и редко представляет серьезную опасность для здоровья больного.
При напряженном (клапанном) пневмотораксе отверстие в легком открывается при вдохе и закрывается во время выдоха, в результате чего в плевральной полости накапливается большое количество воздуха, не имеющего выхода наружу. Данный вариант пневмоторакса требует неотложной помощи.
Клиническая картина. Клиническая картина при любом виде пневмоторакса зависит от объема и скорости поступления воздуха в плевральную полость. Заболевание в типичном случае проявляется спонтанными кратковременными, продолжительностью всего несколько минут, острейшими болями в одной из половин грудной клетки; в последующем они могут или полностью исчезнуть, или принять тупой характер. Часто пострадавший с большой точностью может указать время появления болей. После возникновения болевого синдрома появляются резкая одышка, тахикардия, гипотензия, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный пот. Температура кожных покровов нормальная или пониженная. Больной занимает вынужденное положение (полусидит, наклонившись в сторону поражения, или лежит на больном боку). При напряженном пневмотораксе на стороне поражения тонус грудной клетки повышен, межреберные промежутки сглажены или выбухают (особенно при вдохе). Голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует. Пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно определяется тимпанит, нижняя граница легких при дыхании не смещается, определяется смещение средостения и сердца в здоровую сторону и опущение печени при правостороннем или опущение желудка при левостороннем пневмотораксе. Аускультативно определяется значительное ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения и их усиление над здоровым легким.
Дифференциальная диагностика следует проводить с заболеваниями, вызывающими внезапные боли в грудной клетке и одышку: ОИМ, ТЭЛА, массивные пневмонии, астматический статус, массивный экссудативный плеврит и т. д.
Неотложная помощь
Этап скорой медицинской помощи. Стандарт медицинской помощи больным со спонтанным пневмотораксом напряжения на этапе скорой медицинской помощи, вне зависимости от осложнений, предусматривает аспирацию воздуха из плевральной полости и купирование болевого синдрома. Из наркотических анальгетиков следует использовать морфин, ориентировочная дневная доза (ОДД) 10 мг, из ненаркотических анальгетиков - лорноксикам (ОДД 8 мг) или кеторолак (ОДД 30 мг).
Госпитальный этап. Патогенетически обоснованным лечением является аспирация воздуха из плевральной полости. Решение о пункции плевральной полости принимает врач, он же ее проводит. Медсестра готовит необходимое оборудование (набор для плевральной пункции) по указанию врача и помогает врачу при проведении процедуры.
Помимо патогенетического лечения, могут понадобиться и лечебные мероприятия, носящие симптоматический характер: купирование острой сердечно-сосудистой недостаточности, болевого синдрома, кашля, аспирация жидкости, гноя или крови из плевральной полости, противовоспалительная терапия и т. д.
Виды травматического пневмоторакса
Открытый пневмоторакс характеризуется наличием свободного сообщения плевральной полости с внешней средой (рис. 8.4). В условиях нормы в плевральной полости постоянно имеется отрицательное давление - на выдохе минус 5 см, а на вдохе оно увеличивается до «минус» 10 см вод. ст., благодаря этому происходит расправление легкого и поступление в него воздуха из атмосферы. При проникающем ранении грудной клетки (непременное условие - повреждение париетального листка плевры) внутриплевральное давление становится равным атмосферному, в результате этого легкое на стороне поражения спадается и уже не может при вдохе расправиться. Возникновение разницы давлений в плевральных полостях неповрежденной половины грудной клетки (отрицательное) и поврежденной (равно атмосферному) вызывает смещение средостения в здоровую сторону (область отрицательного давления) и его баллотирование при дыхании.
Рис. 8.4. Схема открытого пневмоторакса
Это сопровождается смещением сердца и аорты, перегибом и сдавлением крупных кровеносных сосудов и бронхов. Попадание воздуха в плевральную полость вызывает раздражение рецепторов плевры, что усиливает расстройство дыхания и кровообращения.
Кроме того, расстройства газообмена усугубляются в связи с возникновением феномена парадоксального дыхания (рис. 8.5). При вдохе спавшееся легкое перестает, подобно здоровому, насасывать воздух из соответствующего бронха, а в него попадает лишь небольшая часть воздуха, насасываемого здоровым легким. Вместе с тем в здоровое легкое присасывается значительное количество воздуха из спавшегося легкого. Во время выдоха насыщенный СО2 воздух поступает не только в трахею, но и обратно - в спавшееся легкое на стороне повреждения. При каждом вдохе и выдохе воздух, насыщенный СО2, как бы перекачивается из сжатого легкого и обратно. Количество его довольно велико - 150-200 мл при каждом вдохе.
Симптомы. Признаки острой дыхательной недостаточности. Акроцианоз.
Пульс 120-140 в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление снижено.
Местные признаки. В области раны слышны хлюпающие звуки, возникающие при вдохе и выдохе. На выдохе из раны усиливается кровотечение, кровь пенистая.
Неотложная помощь
1. Положение полусидя или сидя!
2. Герметизация плевральной полости наложением окклюзионной повязки (рис. 8.6) с использованием лейкопластыря, прорезинен-
Рис. 8.5. Схема парадоксального дыхания и смещения средостения при открытом пневмотораксе
ной оболочки индивидуального перевязочного пакета или резиновой медицинской перчатки.
3. Обезболивание (наркотические анальгетики).
4. Оксигенотерапия.
5. Срочная госпитализация. Закрытый пневмоторакс. Плевральная полость не сообщается с внешней средой и объем воздуха, попавший в плевральную полость в результате травмы груди или повреждения легкого, при дыхании не меняется. Если не происходит образования клапанного механизма, то закрытый пневмоторакс протекает относительно доброкачественно: рана довольно быстро закрывается самостоятельно, а имеющееся небольшое количество воздуха в плевральной полости не вызывает угрожающего жизни состояния, однако требует неотложных мер.
Закрытый пневмоторакс развивается при осложненных переломах ребер. При экскурсии грудной клетки сломанное ребро может повредить ткань легкого, из которого воздух попадает в плевральную полость и сдавливает легкое. Часто развивается гемоторакс, при котором в плевральной полости, кроме воздуха, скапливается кровь.
Симптомы. Боли в поврежденной половине грудной клетки, усиливающиеся даже при поверхностном дыхании, чувство нехватки воздуха, головокружение, слабость, появление «мушек» или пелены перед глазами.
Положение вынужденное - полусидя с ограничением объема движений грудной клетки.
Кожные покровы бледные, холодный пот (потливость кожи при нормальной температуре тела). Цианоз.
При пальпации грудной клетки определяется разлитая подкожная эмфизема в области повреждения, а при дыхательных движениях - грубый хруст, обусловленный смещением костных отломков ребер. ЧДД более 20 в минуту, пульс 100-120 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения.
Рис. 8.6. Герметизация плевральной полости окклюзионной повязкой
Тяжесть состояния пострадавших усиливается травматизацией жизненно важных органов, плевры, сдавлением легких. На выдохе грудная клетка уменьшается в объеме, а свободно смещающиеся отломки ребер («реберный клапан») перемещаются кнаружи. При каждом вдохе «реберный клапан» вызывает дополнительную травму паренхимы легких, способствуя развитию плевропульмонального шока: больной резко бледен, нарастает цианоз и инспираторная одышка (вдох длится дольше выдоха), набухание шейных вен.
Кровохарканье (сгусток мокроты все более заполняется кровью). Наиболее опасно распространение подкожной эмфиземы в средостение, так как может произойти остановка сердца.
Неотложная помощь
1. Снять одежду и на глаз определить смещение «реберного клапана» при дыхании.
2. Усадить.
3. Обезболивание (наркотические анальгетики по назначению врача).
4. Ингаляции кислорода.
5. Срочная госпитализация.
Клапанный пневмоторакс. Воздух на вдохе свободно попадает в плевральную полость, но выход его затрудняется из-за наличия клапанного механизма. Клапанный пневмоторакс может быть наружным и внутренним.
При наружном пневмотораксе клапаном служат края раны грудной клетки. При вдохе рана раскрывается, пропускает воздух в плевральную полость, а при выдохе спадается и его отток прекращается.
Внутренний клапанный пневмоторакс обычно формируется при одновременном повреждении крупного бронха и лоскутной ране легкого. Данный лоскут начинает играть роль клапана. С каждым вдохом воздух поступает в плевральную полость, не имея пути выхода. При выравнивании внутриплеврального давления с атмосферным внутриплевральный клапанный пневмоторакс переходит в напряженный пневмоторакс.
Напряженный пневмоторакс - представляет собой осложнение клапанного пневмоторакса и по своей сути является закрытым. Он отличается от закрытого пневмоторакса высоким давлением воздуха в плевральной полости. Напряженный пневмоторакс вызывает смещение средостения, коллабирование легких, быстрое нарастание подкожной эмфиземы. Общее состояние пострадавших с данной патологией, как правило, крайне тяжелое.
Гемоторакс определяется как скопление крови в плевральной полости. В зависимости от объема крови выделяют малый, средний и большой гемоторакс. При малом гемотораксе объем крови до 500 мл (уровень жидкости ниже угла лопатки), при среднем - объем крови до 1000 мл (уровень жидкости достигает угла лопатки), при большом - объем крови более 1000 мл (кровь занимает всю или почти всю плевральную полость).
При наличии в плевральной полости одновременно воздуха и крови (жидкости) последняя образует видимый рентгенологически горизонтальный уровень. Гемоторакс несет опасность для жизни нарастанием сдавления легкого и прогрессирующей внутренней кровопотерей.
Диагностика. Ведущими методами исследования, помимо специфических объективных данных, являются рентгенография грудной клетки в различных проекциях, пункция плевральной полости и торакоскопия.
Показанием к пункции плевральной полости (врачебная манипуляция) является предполагаемое наличие в ней воздуха или жидкости (кровь, экссудат). При наличии воздуха в плевральной полости место пункции зависит от общего состояния больного. Если больной может сидеть, пункцию проводят во 2-м межреберье по среднеключичной линии. Если больной сидеть не может, а лежит, то в 5- 6-м межреберье, по средней аксиллярной линии.
Для удаления жидкости или крови пункцию производят в 6- 7-м межреберье между задней и средней аксиллярной линиями (в положении сидя) или ближе к задней аксиллярной линии (в положении лежа). Пункцию производят по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов.
Торакоскопия (врачебная манипуляция) используется при закрытых повреждениях, осложненных травматическим пневмотораксом, для уточнения характера повреждения и выбора рациональной лечебной тактики.
Симптомы. Тяжелое состояние, ухудшается с каждым последующим вдохом, одышка, ЧДД более 40 в минуту, вдох резко замедлен в результате развивающегося удушья, «боязнь последующего вдоха». Над раной в проекции груди прослушиваются звуки вхождения воздуха в плевральную полость только на вдохе. При выдохе никаких шумовых явлений нет. Острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.
Неотложная помощь. В отделениях реанимации и интенсивной терапии (АРО) таким больным купируют болевой синдром, пункти-
руют и дренируют плевральную полость, проводят мероприятия по коррекции нарушений систем жизнеобеспечения.