8.3.8. Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) определяется как синдром острой дыхательной и сердечной недостаточности, возникающий при попадании тромба или эмбола в систему легочных артерий.

Нормативным документом, определяющим порядок оказания скорой медицинской помощи при тромбоэмболии легочной артерии, является Стандарт медицинской помощи больным с легочной эмболией. Утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 сентября 2006 г. № 629.

ТЭЛА нередко заканчивается гибелью больного, часто приводит к инвалидизации пациентов, значительно повышает стоимость лечения, требуя дополнительных расходов на лекарственное обеспечение, реабилитацию и уход. С помощью адекватных профилактических мероприятий можно добиться снижения частоты послеоперационных тромботических осложнений в 3-4 раза. Вследствие этого в 8 раз уменьшается послеоперационная летальность, связанная с тромбоэмболией легочной артерии.

Этиология ТЭЛА связана с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, развитие которого во многом обусловлено тромбофилическими состояниями. Тромбоз в системе нижней полой вены является основной причиной ТЭЛА у 83,6 % больных. Тромбоз глубоких вен голени - причина ТЭЛА у 5 % пациентов. Дополнительными факторами риска ТЭЛА служат:

1) травма, в том числе операционная;

2) висцеральные формы злокачественных новообразований и про водимая химиотерапия (злокачественные новообразования часто приводят к развитию рецидивирующих тромбофлебитов верхних и нижних конечностей (паранеопластический синдром), что может являться источником ТЭЛА), наиболее

часто это бывает при раке поджелудочной железы, легких, желудка;

3) заболевания сердечно-сосудистой системы:

- ревматизм, особенно в активной фазе, с наличием митрального стеноза и мерцательной аритмии;

- инфекционный эндокардит;

- гипертоническая болезнь;

- ишемическая болезнь сердца (обычно трансмуральный или субэндокардиальный инфаркт миокарда);

- тяжело протекающие формы неревматических миокардитов;

- кардиомиопатии;

4) беременность и ее осложнения (гестозы), роды, послеродовый период;

5) воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);

6) нефротический синдром;

7) ожирение;

8) сахарный диабет;

9) возраст старше 45 лет;

10) иммобилизация;

11) локальное сдавление сосудов;

12) выраженная дыхательная недостаточность;

13) инсульт;

14) лучевая терапия;

15) гнойные инфекции и сепсис, в ряде случаев осложняющийся тромбозом, который обычно представляет собой проявление гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома;

16) прием эстрогенов.

Учет этих факторов важен при оценке риска тромбоэмболии и выборе метода ее профилактики.

В указанном нормативном документе у стационарных больных (при наличии более одного фактора риска общий риск возрастает) устанавливается следующая градация факторов риска ТЭЛА.

Низкий риск

1. Факторы риска, обусловленные операцией: неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 минут (аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия).

2. Факторы риска, обусловленные состоянием больного: отсутствуют.

Высокий риск (наличие одного из следующих признаков или любое их сочетание)

1. Факторы риска, обусловленные операцией:

• расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства (экстирпация пищевода, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия и др.), ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра, эндоваскулярные вмешательства (баллонная дилатация артерий, имплантация стентов в сосуд, эндоваскулярная тромбэктомия и др.);

• планируемая продолжительность операции более 2 ч.

2. Факторы риска, обусловленные состоянием больного:

• висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия;

• тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, варикозное расширение вен;

• паралич нижних конечностей, длительная иммобилизация больного;

• гнойная инфекция;

• тромбофилии;

• сахарный диабет;

• ожирение;

• прием эстрогенов;

• послеродовой период менее 6 нед;

• иммобилизация больного более 4 дней до операции;

• возраст старше 45 лет;

• сердечная или легочная недостаточность II и выше стадии.

Патогенез. Механическая закупорка общего ствола легочной артерии массивным тромбом или эмболом вызывает каскад патологических рефлекторных реакций.

1. Мгновенно наступает генерализованный артериолоспазм в малом круге кровообращения и коллапс сосудов большого круга. Клинически это проявляется снижением АД и быстрым нарастанием артериальной гипертензии малого круга (увеличивается ЦВД).

2. Генерализованный артериолоспазм сопровождается тотальным бронхиолоспазмом, что вызывает развитие ОДН.

3. Быстро формируется правожелудочковая недостаточность, возникающая в результате работы правого желудочка против высокого сопротивления в малом круге.

4. Формируется малый выброс левого желудочка в связи с катастрофическим уменьшением поступления в него крови из легких. Сни-

жение ударного объема левого желудочка вызывает развитие рефлекторного артериолоспазма в системе микроциркуляции и нарушение кровоснабжения самого сердца, что может спровоцировать появление фатальных нарушений ритма или развитие ОИМ. Данные патологические изменения быстро приводят к формированию острой тотальной сердечной недостаточности.

5. Массивное поступление из мест ишемии в кровоток большого количества биологически активных веществ: гистамина, серотонина, некоторых простагландинов повышает проницаемость клеточных мембран и способствует возникновению интероцептивных болей.

6. В результате полной закупорки легочной артерии развивается инфаркт легкого, что усугубляет ОДН.

Классификация ТЭЛА. По тяжести течения эксперты Европейского кардиологического общества выделяют массивную, субмассивную и немассивную ТЭЛА.

К массивной форме относится клинический вариант с развитием шока или артериальной гипотензии (снижение «рабочего» АД на 40 мм рт. ст. в течение 15 мин и более, не связанное с развитием аритмии, гиповолемии или сепсиса).

Для немассивной формы ТЭЛА характерно отсутствие нарушений системной гемодинамики. Немассивная ТЭЛА, осложненная, по данным эхокардиографии, развитием дисфункции правого желудочка, относится ксубмассивной форме.

Клинические формы ТЭЛА:

1) молниеносная - смерть наступает в течение нескольких минут;

2) острая (быстрая) - смерть может наступить в течение 10- 30 минут;

3) подострая - смерть может наступить в течение нескольких часов, суток;

4) хроническая - характеризуется прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью;

5) рецидивирующая;

6) стертая.

Клиническая картина. В клинической картине первое место занимает внезапно появляющаяся одышка как в состоянии покоя, так и после незначительной физической нагрузки. По характеру одышка «тихая», число дыханий от 24 до 72 в минуту. Она может сопровождаться мучительным, непродуктивным кашлем. Чаще жалобы на кашель появляются уже на стадии инфаркта легкого; в это время кашель сопровождается болями в грудной клетке и отхождением кровавой мокроты

(кровохарканье наблюдается не более чем у 25-30 % больных). Широко распространенное мнение, что кровохарканье - неотъемлемый признак ранней стадии ТЭЛА, не всегда соответствует истине. Еще в 1951 г. Е. М. Тареев отмечал кровохарканье в первые 3 дня у 10-12 %, а П. М. Злочевский (1978) данный синдром встречал у 19 % больных. Следует подчеркнуть, что кровохарканье более характерно для 6- 9-го дня заболевания, а не для 1-2-х суток. Кровохарканье обусловлено кровоизлиянием в альвеолы вследствие градиента между низким давлением в легочных артериях дистальнее эмбола и нормальным - в концевых ветвях бронхиальных артерий.

Практически сразу появляется компенсаторная тахикардия, пульс приобретает нитевидный характер, причем у каждого четвертого больного может возникнуть мерцательная аритмия. Происходит быстрое снижение АД. Циркуляторный шок развивается у 20-58 % больных и обычно связан с массивной легочной окклюзией, что считается одним из частых признаков ТЭЛА.

В зависимости от локализации тромба болевой синдром может иметь характер ангинозоподобного, легочно-плеврального, абдоминального или смешанного. При эмболии основного ствола легочной артерии возникают рецидивирующие загрудинные боли, обусловленные раздражением нервных аппаратов, заложенных в стенке легочной артерии. В некоторых случаях массивной ТЭЛА резкая боль с широкой иррадиацией напоминает таковую при расслаивающей аневризме аорты. Продолжительность боли может варьировать от нескольких минут до нескольких часов. Иногда наблюдаются боли, типичные для приступа стенокардии, сопровождающиеся ЭКГ-признаками ишемии миокарда в связи с уменьшением коронарного кровотока вследствие снижения ударного и минутного объемов. Имеет значение и повышение АД в полостях правого сердца, что нарушает отток крови по коронарным венам. Могут наблюдаться резкие боли в правом подреберье, сочетающиеся с парезом кишечника, икотой, симптомами раздражения брюшины, связанные с острым застойным набуханием печени при правожелудочковой недостаточности или развитием массивных инфарктов правого легкого. При развитии в последующие дни инфаркта легкого отмечаются острые боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, они сопровождаются шумом трения плевры.

При массивной или субмассивной ТЭЛА в первые минуты формируется острое легочное сердце, характеризующееся следующими симптомами: набухание шейных вен, патологическая пульсация в

эпигастральной области и во 2-м межреберье слева от грудины; расширение правой границы сердца, акцент и раздвоение II тона над легочной артерией, систолический шум над мечевидным отростком, повышение ЦВД, болезненное набухание печени и положительный симптом Плеша (надавливание на болезненную печень вызывает набухание шейных вен). Кожные покровы приобретают бледную окраску (возможен пепельный оттенок), на ощупь влажные, холодные. На фоне малого выброса возникают синдромы поражения ЦНС: неадекватность поведения, психомоторное возбуждение. Церебральные расстройства при ТЭЛА могут проявляться в двух вариантах:

1) синкопальном (по типу глубокого обморока) с рвотой, судорогами, брадикардией;

2) коматозном.

Кроме того, могут наблюдаться психомоторное возбуждение, гемипарезы, полиневриты, менингеальные симптомы.

Частый симптом ТЭЛА - повышение температуры тела, возникающее обычно с первых часов заболевания. У большинства больных отмечается субфебрильная температура без ознобов, у меньшей части больных - фебрильная. Общая длительность лихорадочного периода составляет от 2 до 12 сут. Повышение температуры в первые часы заболевания связано не с инфекционным компонентом, а обусловлено реакцией организма на поступление в кровоток продуктов некроза, всасывающихся из места нарушения кровообращения в легких, вызванного ТЭЛА.

Диагностика. Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, диагноз на догоспитальном этапе может быть заподозрен на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов (табл. 8.3).

Таким образом, несмотря на отсутствие четких диагностических критериев, ТЭЛА может быть диагностирована на догоспитальном этапе на основе тщательной комплексной оценки анамнеза, данных осмотра и ЭКГ.

Основные направления терапии ТЭЛА на догоспитальном этапе включают купирование болевого синдрома, профилактику продолженного тромбоза в легочных артериях и повторных эпизодов ТЭЛА, улучшение микроциркуляции (антикоагулянтная терапия), коррекцию правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотензии, гипоксии (кислородотерапия), купирование бронхоспазма. При выраженном болевом синдроме и для разгрузки малого круга крово-

Таблица 8.3. Клинико-электрокардиографическая картина тромбоэмболии легочной артерии

Клинические признаки

  

Внезапное начало с появлением одышки (72 % случаев) и острой боли в груди (86 %), часто - острая сосудистая недостаточность с появлением бледности, цианоза, тахикардии (87 %), снижением АД вплоть до развития коллапса и потери сознания (12 %). При развитии инфаркта легкого в 10-50 % случаев появляется кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте. При осмотре могут определяться признаки легочной гипертензии и острого легочного сердца - набухание и пульсация шейных вен, расширение границ сердца вправо, пульсация в эпигастрии, усиливающаяся на вдохе, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, увеличение печени. Возможно появление сухих хрипов над легкими

  

ЭКГ-признаки (появляются в 25 % случаев)

  

Признаки перегрузки правого предсердия (P-pulmonale - высокий заостренный зубец P в отведениях II, III, aVF) и правого желудочка (синдром Мак-Джина-Уайта - глубокий зубец S в I отведении, глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в III отведении с возможным подъемом сегмента неполная блокада правой ножки пучка Гиса)

  

обращения и уменьшения одышки используют наркотические анальгетики (например, 1 мл 1% раствора морфина внутривенно дробно). Это позволяет не только эффективно купировать болевой синдром, но и уменьшить характерную для ТЭЛА одышку. Побочные эффекты и противопоказания к применению морфина см. в разд. 9.1.3.

При развитии инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, более целесообразно использование ненаркотических анальгетиков (например, внутривенное введение 2 мл 50% раствора анальгина*).

Выживаемость пациентов при инфаркте легкого напрямую зависит от возможности раннего применения антикоагулянтов. Целесообразно применение прямых антикоагулянтов - гепарина^* внутривенно струйно в дозе 10 000-20 000 МЕ. Гепарин* не лизирует тромб, но приостанавливает тромботический процесс и препятствует нарастанию тромба дистальнее и проксимальнее эмбола. Ослабляя сосудосуживающее и бронхоспастическое действие тромбоцитарного серотонина и гистамина, гепарин^* уменьшает спазм легочных артериол

и бронхиол, благоприятно влияя на течение флеботромбоза, служит для профилактики рецидивов ТЭЛА. Побочные эффекты и противопоказания к применению гепарина см. в разд. 9.1.3.

При осложнении течения заболевания правожелудочковой недостаточностью, гипотензией или шоком показана терапия допамином или добутамином. Для улучшения микроциркуляции дополнительно используют реополиглюкин* - 400 мл вводят внутривенно капельно со скоростью до 1 мл в минуту. Реополиглюкин* не только увеличивает ОЦК и повышает артериальное давление, но и обладает антиагрегационным действием. При сохраняющемся на фоне указанного лечения шоке переходят к терапии прессорными аминами - 200 мг допамина разводят в 400 мл реополиглюкина^*, при этом в 1 мл полученного раствора содержится 500 мкг допамина, в одной капле - 25 мкг. Начальная скорость введения 5 мкг/кг/мин под контролем АД с постепенным повышением дозы до 15 мкг/кг/мин; 2 мл 0,2% раствора норадреналина^* разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят с начальной скоростью 40-50 капель в минуту (при стабилизации гемодинамики скорость уменьшают до 10- 20 капель в минуту).

При ТЭЛА показана длительная кислородотерапия. При развитии бронхоспазма и стабильном АД (САД не ниже 100 мм рт. ст.) показано внутривенно медленное (струйное либо капельное) введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина*. Эуфиллин* снижает давление в легочной артерии, обладает антиагрегантными свойствами, оказывает бронходилатирующее действие.

Показания к госпитализации. При подозрении на ТЭЛА госпитализация обязательна.