6.4.10. Обструкция верхних дыхательных путей инородным телом

Полная обструкция дыхательных путей инородным телом без оказания экстренной помощи заканчивается летальным исходом в течение нескольких минут. Наиболее частой «внутренней» причиной обструкции верхних дыхательных путей у пострадавших, находящихся без сознания, является западение корня языка и закрытие гортани надгортанником. «Внешними» причинами обструкции могут быть

инородные тела, сгустки крови при травме головы и лица, рвотные массы, которые порой трудно диагностировать, особенно если пациент без сознания.

Самая частая причина развития обструкции дыхательных путей у взрослых в сознании - это попадание инородного тела во время еды. Кусок пищи может вызвать частичную или полную обструкцию. При этом своевременное установление истинной причины острых дыхательных расстройств является ключевым моментом, определяющим исход подобной экстремальной ситуации. Дифференцировать попадание инородного тела в дыхательные пути необходимо с обмороком, инсультом, сердечным приступом, приступом бронхиальной астмы. На Западе случаи аспирации в ресторанах, ошибочно принимаемые за сердечный приступ, даже получили название «коронарный синдром кафе».

Частичная обструкция может протекать и с удовлетворительным, и с нарушенным газообменом. В первом случае у пострадавшего сохраняется способность к форсированному кашлю, без явных признаков гипоксии, во втором - отмечается слабый, неэффективный кашель, шумное дыхание, появление цианоза. Подобную частичную обструкцию в плане оказания помощи необходимо приравнивать к полной обструкции.

При полной обструкции человек не способен говорить, дышать и кашлять. В этом случае поза пострадавшего бывает достаточно красноречива для окружающих (рис. 6.12). Неоказание экстренной помощи приводит к быстрому снижению оксигенации крови, утрате сознания с последующей остановкой кровообращения.

Среди применяемых сегодня методик оказания реанимационной помощи при попадании инородного тела в дыхательные пути, наряду с нанесением ударов ладонью в области спины пострадавшего на уровне лопаток, компрессией грудной клетки, наиболее популярным считается прием Гей-

Рис. 6.12. Поза пострадавшего при полной обструкции дыхательных путей

млиха (Heimlich maneuver), известный также как «поддиафрагмальное абдоминальное сжатие», или «абдоминальное сжатие«. Сущность приема заключается в следующем: абдоминальное сжатие сопровождается возрастанием внутрибрюшного давления и подъемом диафрагмы, приводящим к повышению давления в дыхательных путях и усилению выхода воздуха из легких, создается как бы искусственный кашель, что и может способствовать удалению инородного тела.

Проведение приема Геймлиха

Спасатель находится по отношению к сидящему или стоящему пострадавшему со стороны спины, охватывает его под его руками и смыкает свои руки таким образом, чтобы одна кисть, собранная в кулак, располагалась по средней линии между мечевидным отростком и пупком (в области солнечного сплетения), а кисть второй руки охватывала первую (рис. 6.13). После этого он начинает проводить быстрые абдоминальные сжатия (по направлению к себе и несколько вверх) до тех пор, пока или не будет удалено инородное тело, или при неудачной попытке пострадавший не потеряет сознание.

В случае неудачи и потери пострадавшим сознания спасателям рекомендуется, уложив пострадавшего на спину, начать проведение базовой СЛР, акцентируя внимание на непрямом массаже сердца, так как компрессия грудной клетки сопровождается повышением внутрилегочного давления, что также способствует удалению инородного тела. При этом необходимо периодически визуально и с по-

Рис. 6.13. Прием Геймлиха

Рис. 6.14. Контроль наличия инородного тела в ротоглотке

мощью указательного пальца контролировать наличие инородного тела в ротоглотке пострадавшего и попытаться удалить его пальцами или зажимом (рис. 6.14).

Таким образом, приему Геймлиха рекомендуют обучать спасателей при оказании помощи пострадавшим в возрасте начиная с 1 года.

Даже при правильном проведении этого приема возможны осложнения, чаще связанные с регургитацией и аспирацией желудочного содержимого, реже с повреждением внутренних органов.

В случае неудачи при выполнении приема Геймлиха показана экстренная коникотомия. Трахеостомия, даже в опытных руках, требует определенного времени, в то время как коникотомия может быть выполнена в течение нескольких десятков секунд.

Методика коникотомии (крикотиреотомии)

Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик (10-15 см), голову запрокидывают назад . Пальпаторно определяют перстневидно-щитовидную связку, расположенную между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хряща (рис. 6.15).

Над связкой делают небольшой (до 1,5 см) поперечный разрез кожи (рис. 6.16), в разрез вводят указательный палец, пальпируют перстневидно-щитовидную связку и скальпелем, введенным по ногтю, рассекают ее.

В образовавшееся отверстие в трахее вводят любую полую трубку и фиксируют ее на коже. В настоящее время в арсенале врачей,

Рис. 6.15. Анатомические особенности расположения перстневидно-щитовидной связки

Рис. 6.16. Место разреза перстневидно-щитовидной связки при проведении коникотомии

Рис. 6.17. Место пункции крикотиреоидной связки

занимающихся оказанием экстренной помощи, имеется специальное устройство - коникотом. Он состоит из троакара и пластиковой канюли, которую проводят в трахею по троакару как по проводнику после прокола перстневидно-щитовидной связки. Применение коникотома значительно ускоряет и упрощает всю процедуру.

Если при обструкции дыхательных путей на уровне гортани отсутствует возможность выполнить коникотомию, восстановить проходимость дыхательных путей можно за счет пункции крикотиреоидной связки и оставления в трахее 2-3 игл большого (2-2,5 мм) внутреннего диаметра (Чен Г. и др., 1996) (рис. 6.17).