7. Физиологические роды

Причины наступления родов. — Предвестники родов. —

Родовые изгоняющие силы. — Клиническое течение нор­мальных родов. — Механизм родов

Нормально развивающаяся беременность через 10 акушер­ских месяцев заканчивается рождением ребенка. В большин­стве случаев рождение ребенка осуществляется посредством родов. Роды представляют собой физиологический процесс изгнания достигшего жизнеспособности плода, плаценты с плодными оболочками и околоплодными водами из матки через родовые пути женщины. Изгнание осуществляется за счет регулярно повторяющихся сокращений матки.

Роды, наступившие при сроке беременности 38—42 нед, называются своевременными. Роды могут быть также преж­девременными (при их наступлении в сроки от 28 до 37 нед включительно) и запоздалыми — при сроке свыше 42 нед. Женщину во время родов принято называть роженицей.

Причины наступления родов многообразны и полностью не выяснены. В настоящее время считают, что родовой акт представляет собой сложный процесс, в котором принимают участие многие системы организма. Наиболее значимая роль в возникновении родовой деятельности принадлежит нейро- гуморальной и эндокринной системам организма матери. С одной стороны, наблюдающееся к концу беременности преобладание тормозных процессов в коре головного мозга и повышение возбудимости подкорковых структур и спинного мозга приводит к усилению спинномозговых рефлексов, а также повышению возбудимости матки. С другой стороны, к началу родов изменяется соотношение эстрогенов и прогес­терона в пользу эстрогенов, что приводит к повышению воз­будимости матки, прекращению ее свободного растяжения, повышению внутриматочного давления и напряжению стен­ки матки. Значительная роль в развитии родовой деятельно­сти принадлежит также окситоцину, который в большом ко­личестве накапливается в организме женщины перед родами. Имеют значение и гормональная активность плода, его взаи­модействие с организмом матери. Повышение сократитель­ной активности матки вызывают и другие биологически ак­тивные вещества, вырабатываемые в организме. Изменения, влияющие на способность матки сокращаться, наблюдаются и в мышечных клетках миометрия: увеличивается их возбуди­мость, повышается чувствительность к действию веществ, вызывающих сокращение, в клетках накапливаются вещест­ва, обеспечивающие сократительную деятельность матки.

Эти нейрогуморальные и эндокринные изменения, проис­ходящие в организме беременной и в матке перед началом родов, получили название родовой доминанты. В условиях сформировавшейся родовой доминанты большую роль в на­ступлении родовой деятельности играют импульсы, поступа­ющие от плода через рецепторы матки и соответствующие периферические нервы в определенные зоны коры головного мозга женщины. Роды протекают при взаимодействии вы­сших нервных центров и исполнительных органов, а родовая деятельность возникает при достижении определенного пре­дела возбудимости матки и силы раздражений, поступающих в кору головного мозга. Таким образом, среди всех причин, определяющих начало родовой деятельности, главная роль принадлежит рефлекторным актам.

Собственно родам предшествует ряд изменений, призна­ков, наблюдающихся в последние 2—3 нед беременности. Эти изменения, симптомы рассматриваются как предвестни­ки родов. К ним относят:

• перемещение плода в полость таза в конце III триместра беременности, при этом предлежащая* часть плода прижима­ется ко входу в малый таз. Это может происходить за 2—3 нед, иногда за несколько дней до родов или не происходить вовсе (чаще у ранее рожавших женщин). В результате перемещения плода ко входу в малый таз дно матки опускается, она меньше давит на диафрагму, и беременная может отметить, что ей ста­новится легче дышать;

• усиление сокращений матки в последние 2—3 нед, свя­занное с повышением ее возбудимости. При этом могут отме­чаться нерегулярные, сначала тянущие, а затем схваткообраз­ные боли в области крестца, в нижней части живота. Эти со­кращения получили название ложных схваток, которые ни­когда не бывают регулярными;

• появление слизисто-сукровичных выделений из влагали­ща, связанное с отхождением слизистой пробки, которая за­полняла шейку матки. Эти выделения могут наблюдаться за несколько дней или часов до родов;

• изменения структуры шейки матки. Шейка матки укора­чивается, размягчается, канал пропускает палец, при исследо­вании определяется отслоение нижней части плодного пузы­ря.

Таким образом, часть предвестников родов может обнару­жить сама беременная, а структурные изменения шейки мат­ки выявляются лишь при акушерском обследовании.

Помимо предвестников, на начало родов могут указывать нарушения со стороны органов пищеварения — тошнота, рвота или неустойчивый стул, а также головная боль — по­стоянная или периодически возникающая и исчезающая. Иногда роды начинаются с излития некоторого количества околоплодных вод — в этом случае требуется немедленная госпитализация, особенно при измененном цвете околоплод­ных вод.

О начале родов можно судить по регулярности и силе со­кращений матки: регулярные и усиливающиеся схватки сви­детельствуют о начале родовой деятельности. В течении нор­мальных родов выделяют три периода:

• раскрытие шейки матки;

• изгнание плода;

• последовый.

Общая продолжительность нормальных родов и длитель­ность каждого периода зависят от порядкового номера родов, возраста беременной, общего состояния ее организма, подго­товленности к родам, анатомо-физиологических особенно­стей костных и мягких тканей родовых путей, размеров плода и других факторов. Средняя продолжительность при первых родах составляет 10—12 ч, при повторных — 7—8 ч. Роды, продолжающиеся больше 18 ч, относятся к патологическим. Роды, имеющие общую длительность 4—6 ч у первородящих и 2—4 ч у повторнородящих, называются быстрыми, роды, продолжающиеся меньше 4 и 2 ч соответственно, — стреми­тельными.

Рождение ребенка происходит с участием родовых изгоняю­щих сил, к которым относят схватки и потуги.

Родовые схватки — это регулярные ритмичные сокраще­ния мышц матки, возникающие непроизвольно, независимо от воли и желания женщины. Для характеристики схваток используют определение их силы, продолжительности и час­тоты. Промежутки между схватками называют интервалами, или паузами. Определять интенсивность схваток по степени болезненности достаточно сложно в силу различного порога болевой чувствительности у разных женщин. Характер родо­вой деятельности можно оценить при пальпаторном исследо­вании схваток, а для более объективной оценки используют мониторный контроль родовой деятельности и сердцебиений плода. Определение частоты, силы, продолжительности схва­ток имеет важное значение для правильного ведения родов. Во время схваток мышечные волокна матки сокращаются — этот процесс называется констрикцией, смещаются относи­тельно друг друга — это ретракция и растягиваются — дист- ракция. В разных отделах матки преобладают различные про­цессы: в теле матки, где преимущественно расположены про­дольные мышечные волокна, в основном происходит конст- рикция, в области шейки матки, где большая часть волокон расположена циркулярно, — дистракция.

Потуги представляют собой синхронные со схваткой со­кращения мышц диафрагмы, брюшного пресса, тазового дна, а также скелетной мускулатуры. Возникновение потуг объяс­няется рефлекторным раздражением нервных окончаний шейки матки, влагалища, мышц тазового дна предлежащей частью плода, продвигающегося по родовым путям. Потуги возникают непроизвольно, но роженица может контролиро­вать их, а также регулировать силу и продолжительность. По­туги появляются в периоде изгнания.

Первый период — период раскрытия шейки матки — начи­нается с возникновения регулярных родовых схваток и завер­шается полным раскрытием наружного зева шейки матки. Сначала схватки бывают короткие, слабые и непродолжите­льные — по 10—15 с каждые 15—20 мин, затем, по мере рас­крытия шеечного канала, их продолжительность, сила и час­тота нарастают, и в конце периода они длятся по 60—90 с с интервалом в 30—60 с.

Раскрытие шейки матки во многом связано с дистракцией мышечных волокон, но необходимым условием является так­же и сокращение мышечных волокон этой области. Сокра­щения матки, однако, происходят не одновременно, а начи­наются в области одного из трубных концов, распространя­ются на тело и затем переходят на нижний сегмент с посте­пенно убывающей продолжительностью и силой. Это явление получило название тройного нисходящего градиента. При этом интенсивность и продолжительность сокращения нижнего сегмента матки меньше, чем сокращения ее тела. Благодаря ретракции тело матки становится короче, стенки его утолщаются, а нижний сегмент в это время растягивается и истончается, что приводит к сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева. С каждой последующей схваткой происходит дальнейшее укорочение и расширение канала шейки матки. Этому процессу способствует и плодный пу­зырь. Во время схватки происходит повышение давления околоплодных вод, при этом нижний полюс плодного пузыря смещается в сторону внутреннего зева, где он встречает ме­ньшее сопротивление, и растягивает шейку матки. Результа­том этого является сглаживание шейки матки, которая вмес­те с наружным зевом образует растянутую трубку, способную обеспечить прохождение головки и туловища плода.

При головном предлежании плода по мере продвижения его головки по родовым путям околоплодные воды в результа­те прижатия предлежащей части к нижнему сегменту матки делятся на две неравные части. Место охвата головки стенка­ми нижнего сегмента матки называется внутренним поясом соприкосновения, или прилегания. Большая часть околоплод­ных вод, расположенная выше пояса соприкосновения, полу­чила название задних, а меньшая, расположенная перед пред­лежащей частью и ниже пояса соприкосновения, — передних.

К моменту полного раскрытия шейки матки плодный пу­зырь утрачивает свое физиологическое значение. На высоте одной из схваток при полном или почти полном раскрытии шейки матки происходит излитие передних вод — это свое­временное излитие вод. Если воды отходят при неполном раскрытии шейки матки, говорят о раннем, а в случае изли­тая околоплодных вод до начала родовой деятельности — о преждевременном излитии околоплодных вод. Как правило, задние воды изливаются вместе с рождением плода.

Процесс раскрытия шейки матки у первородящих и по­вторнородящих происходит неодинаково. У первородящих сначала раскрывается внутренний зев, сглаживается шейка матки, а затем раскрывается наружный зев. У повторнородя­щих наружный зев раскрывается почти одновременно с внут­ренним и в это же время происходит укорочение и сглажива­ние шейки матки.

Раскрытие шейки матки считается полным при расшире­нии зева до 10—12 см. К этому моменту плод, начавший про­движение по родовому каналу с началом схваток, как прави­ло, находится в широкой или узкой части малого таза.

Первый период продолжается 10—11 ч у первородящих и 6—7 ч у повторнородящих.

Во время второго периода происходит собственно изгнание плода из полости матки за счет присоединения потуг, возни­кающих рефлекторно при раздражении пресакрального нерв­ного сплетения предлежащей частью плода.

Период изгнания начинается с момента полного раскры­тия шейки матки и завершается рождением ребенка.

Под влиянием потуг происходит продвижение плода по родовому каналу, при этом он совершает разнообразные движения — вращательные, сгибательные, разгибатель- ные — и преодолевает сопротивление мышц тазового дна и вульварного кольца. По мере продвижения плода при при­ближении головки к выходу в таз промежность роженицы начинает выпячиваться, сначала только во время потуг, а за­тем и в паузах между ними. При выпячивании промежности наблюдается расширение и зияние анального отверстия. В дальнейшем поступательное движение плода приводит к раскрытию половой щели, и во время одной из потуг из нее показывается небольшой участок предлежащей части, кото­рая вновь скрывается вне потуг, а половая щель смыкается. Этот процесс носит название врезывания предлежащей час­ти. При дальнейшем развитии потуг предлежащая часть все более выступает из половой щели и не скрывается в паузах между потугами. В этом случае говорят о прорезывании предлежащей части. При головном предлежании, которое встречается чаще, дальнейшие потуги приводят к рождению плечиков, а затем, после рождения плечевого пояса, без особых затруднений рождаются туловище и ножки плода. Одновременно с рождением плода изливаются задние воды, которые содержат частички сыровидной смазки плода, а иногда и примесь крови из небольших разрывов мягких тка­ней родовых путей.

Период изгнания у первородящих длится 1—2 ч, а у по­вторнородящих — от 20 мин до 1 ч.

Вслед за рождением плода начинается третий, заключите­льный период родов — последовый период. Во время этого пе­риода происходят отслойка плаценты и выделение последа, после чего роды заканчиваются и начинается ранний после­родовый период. Послед представляет собой внезародыше- вую часть плодного яйца и состоит из плаценты, плодных оболочек и пуповины. В последовом периоде можно выде­лить три фазы:

• от момента рождения плода до появления признаков от­слойки плаценты;

• от первых признаков отслойки плаценты до полной ее от­слойки;

• от полного отделения плаценты до изгнания последа.

Отслойка плаценты объясняется тем, что при сокращени­ях матки уменьшается плацентарная площадь и стенка матки отслаивается от плаценты, которая не обладает способностью к сокращению. Именно поэтому и начинает отслаиваться плацента.

Начало отслойки плаценты определяется по появлению кровянистых выделений, а окончание — по клиническим признакам отслойки плаценты.

Отслойка плаценты может начаться либо с центра (цент­ральное отделение плаценты), либо с периферических участ­ков (краевое отделение плаценты). При центральном отделе­нии плаценты кровь, излившаяся из разорванных в месте отслойки маточно-плацентарных сосудов, скапливается в пространстве между маткой и плацентой, образуя ретропла- центарную, т.е. расположенную позади плаценты, гематому, которая способствует дальнейшей отслойке. Плацента при этом рождается плодовой поверхностью.

При краевом отделении плаценты кровь из маточно-пла- центарных сосудов начинает изливаться наружу между стен­кой матки и плодными оболочками сразу же после начала от­слойки. При этом способе рождения плаценты материнская поверхность обращена наружу.

Наиболее надежными признаками отслойки плаценты яв­ляются следующие:

• изменение положения матки и ее формы. Сразу после рождения плода матка уменьшается в размерах, ее дно опреде­ляется на уровне пупка, а по мере отделения плаценты и опу­щения последа в родовые пути тело матки приподнимается и отклоняется к правому подреберью, при этом оно уплощается в переднезаднем и боковом направлениях;

• удлинение наружной части пуповины, определяемое по положению лигатуры или зажима, наложенных после рожде­ния плода непосредственно у вульвы;

• при надавливании ребром ладони на брюшную стенку над лобковым сочленением пуповина отделившейся плаценты не втягивается во влагалище, а иногда еще больше выступает из него. При неотделившейся плаценте пуповина втягивается во влагалище.

Совокупность этих признаков с высокой долей вероятно­сти указывает на то, что отслойка плаценты завершилась.

При полном отделении плаценты и перемещении последа в нижний сегмент матки у роженицы появляются потуги, и в течение 2—3 мин происходит рождение последа.

Общая продолжительность последового периода при фи­зиологическом течении родов в среднем составляет 10—

14. мин.

Последовый период сопровождается небольшой кровопо- терей, интенсивность которой при центральной отслойке ме­ньше, чем при краевой отслойке. При нормальном течении родов общая кровопотеря не превышает 250 мл, и такая кро- вопотеря считается физиологической. Кровопотеря до 400 мл называется пограничной, а свыше 400 мл — патологической. Естественная остановка кровотечения в послеродовом перио­де обусловлена сильным сокращением матки, сокращением ее сосудов, тромбообразованием в сосудах плацентарной пло­щадки

.

Рис. 3.14. Проводная ось таза показана изогнутой стрелкой.

П осле окончания последового периода родовой процесс завершается, а женщину называют родильницей.

В процессе родов при прохождении через родовые пути плод совершает совокупность движений, которые называют­ся механизмом (биомеханизмом) родов. Эти движения опреде­ляются:

• формой родового канала;

• размерами и формой плода;

• подвижностью позвоночника плода;

• родовой деятельностью — родовыми изгоняющими си­лами;

• вариантом предлежания плода.

Форма родового канала, образованного костями малого таза и мягкими тканями, зависит от степени растяжения и сопротивления рождающемуся плоду мягких тканей (нижне­го сегмента матки, влагалища, мышц и фасций тазового дна и промежности), тогда как костная основа в процессе родов не меняет пространственных взаимоотношений. В разных от­делах костная основа имеет неодинаковую конфигурацию, но образует проводную ось таза, по направлению которой совер­шаются естественные движения плода. Проводная ось таза — это линия, соединяющая середины всех прямых размеров таза и имеющая изогнутую форму (рис. 3.14).

В механизме родов принимает участие и плод, у которого под влиянием родовых изгоняющих сил несколько изменяет­ся взаиморасположение отдельных частей туловища: разгиба­ется позвоночник, плотнее прижимаются к туловищу скре­щенные ручки, плечики поднимаются к головке, верхняя часть плода приобретает цилиндрическую форму. Эти изме­нения способствуют более легкому прохождению плода по родовому каналу и его изгнанию из полости матки. При про­хождении родового канала наибольшее значение имеют раз­меры головки плода. Ее пластичность, обусловленная нали­чием швов и родничков, позволяющих костям черепа смеща­

ться относительно друг друга, способствует приспособлению головки к форме и размерам родового канала. В процессе ро­дов имеет значение и подвижность позвоночника плода, шейный отдел которого легко сгибается кпереди, но с тру­дом — вправо и влево; грудной и поясничный отделы позво­ночника, напротив, легче сгибаются в стороны и меньше вперед и назад. Это обусловливает соответствующие движе­ния плода при прохождении по родовому каналу.

Механизм родов определяется также вариантом предлежа- ния. При наиболее часто встречающемся головном предлежа- нии различают сгибательный и разгибательный тип. К сгиба­тельному типу головного предлежания относят:

• передний вид затылочного предлежания;

• задний вид затылочного предлежания.

К разгибательному типу головного предлежания относят:

• переднеголовное предлежание;

• лобное предлежание;

• лицевое предлежание.

Вид предлежания определяется по наибольшему размеру головки (большой сегмент), которым она проходит все плос­кости таза. В большом сегменте головки выделяют проводную точку, находящуюся на предлежащей части, которая первой опускается во вход малого таза, движется по проводной оси родового канала и первой показывается из половой щели.

При разных видах предлежаний проводной точкой стано­вятся различные участки головки плода. Так, при переднем виде затылочного предлежания в силу сгибания головки про­водной точкой является малый родничок, при заднем виде затылочного предлежания — участок между малым и боль­шим родничком. Разгибательные типы головного предлежа­ния характеризуются разной степенью разгибания головки, поэтому проводная точка смещается вперед.

В механизме родов различают несколько моментов, харак­теризующихся теми или иными движениями плода. Количе­ство моментов различно в зависимости от типа и вида пред­лежания. Так, при переднем виде затылочного предлежания выделяют четыре момента механизма родов:

• сгибание головки;

• внутренний поворот головки;

• разгибание головки;

• внутренний поворот туловища и наружный поворот го­ловки.

При других видах предлежания выделяют пять моментов механизма родов, поэтому роды при них продолжаются не­сколько дольше, чем при переднем виде затылочного предле­жания.

Каждый вариант механизма родов сопровождается харак­терным изменением формы головки плода за счет смещения костей свода черепа и образования родовой опухоли. Это из­менение формы головки плода называется конфигурацией. Изменения формы головки исчезают вскоре после родов.

В механизме родов принимают участие и родовые изго­няющие силы, в частности мышцы передней брюшной стен­ки, тазового дна, промежности, которые способствуют сна­чала сгибанию головки, затем ее повороту и в дальнейшем разгибанию. При снижении тонуса и некоординированных сокращениях матки, снижении тонуса мышц тазового дна, слабости мышц брюшного пресса возможно аномальное вставление головки — развитие разгибательного типа голов­ного предлежания. Этому же способствуют и малые или слишком большие размеры плода, а также ряд других при­чин.