Ятрогенії

Ятропатогенія, скорочено ятрогенія (iatros = лікар, gennao = робити) — це такий спосіб обстеження, лікування, проведення профілактичних заходів, у результаті яких лікар заподіює шкоду здоров'ю хворого. У більш широкому понятті слова йдеться про нанесення шкоди хворому медичним працівником. У цьому зв'язку вживається також термін сорроригенїї, тобто шкода, заподіяна медичною сестрою (sorror — сестра), так само як і в інших галузях уживається термін дидактогенія чи педагогенія — нанесення шкоди учневі педагогом у процесі навчання.

Розрізняємо ятрогенію соматичну — нанесення шкоди ліками (приклад: алергійні реакції після застосування антибіотиків), механічними маніпуляціями (хірургічні операції), опроміненням (рентгенологічне дослідження і рентгенотерапія) та ін. Соматична ятрогенія, причина якої не є виною медичних працівників, може виникнути внаслідок незвичайної і неочікуваної патологічної реактивності хворого, наприклад, на ліки, що в інших випадках не викликають ускладнень. Іноді їх причиною є недостатня кваліфікація лікаря, особливості його особистості, його темпераменту і характеру, а також його психічний стан, наприклад, нездатність концентрувати увагу при стомленні й поспішності. Причина шкідливої дії невдало обраних ліків полягає в першу чергу не в самих ліках, а в тому, хто їх призначив.

Психічна ятрогенія є типом психогенії. Психогенія означає психогенний механізм розвитку захворювання, тобто розвиток хвороби, обумовлений психічними впливами і враженнями. Психічна ятрогенія містить у собі шкідливий психічний вплив лікаря на хворого. Мають значення слова і всі засоби контактів між людьми, що діють не тільки на психіку, але і на весь організм хворого.

Джерела ятрогеній

Помилки у медичній освіті й популяризації даних медичної науки можуть стати колективним джерелом психічної ятрогенії. Проводячи санітарно-просвітню роботу, не можна без цілеспрямованого добору описувати ознаки захворювання і не можна давати повний об'єктивний опис лікування. Необхідно зосередити увагу лише на тих фактах і обставинах, які можуть допомогти особам, що не мають медичної освіти, одержати реальне уявлення про захворювання і необхідні дані про те, як попередити захворювання. Перед слухачами, що не мають медичної освіти, не слід розбирати диференційний діагноз навіть тоді, коли вони ставлять запитання, які стосуються їхніх особистих ознак і скарг, що вся картина захворювання і його лікування не відомі. Такі пояснення можна давати під час індивідуальної санітарно-просвітницької роботи серед хворих і здорових осіб.

При профілактичних оглядах на заводах, оглядах призовників, донорів, спортсменів, майбутніх матерів (заходів, метою яких є зміцнення здоров'я населення) нерідко виявляються випадкові відхилення від норми, що не мають ніякого значення, наприклад, незначні відхилення на електрокардіограмі, незначні гінекологічні чи неврологічні ознаки і т.п. Якщо обстежуваний довідається про ці відхилення, йому необхідно відразу ж пояснити їхнє значення, інакше він може подумати, що ці відхилен­ня дуже серйозні і саме тому йому про них нічого не сказали, Профілактичні огляди, однак, краще проводити так, щоб обсте-жуваний зовсім не довідався про ці незначні відхилення.

Психотравмуючий вплив має «медичний лабіринт». Хворий звертається за медичною допомогою, але його починають водити від лікаря до лікаря, що він, мовляв, «відноситься до іншого лікаря», увічливо йому відмовляють у допомозі. У хворого наростає почуття невдоволення, напруження, гніву, він побоюється, що його захворювання через це стане запущеним і важко буде його вилікувати.

Розрізняють кілька типів ятрогенії:

1. Етіологічна ятрогенія, наприклад, ятрогенія через пере­оцінювання спадковості. Сказана лікарем фраза «це спадкове» викликає в хворого безнадійність, страх, що й інших членів ро­дини спіткає те ж саме.

2. Органолокалістична ятрогенія виникає там, де лікар пояснює нерозпізнаний невроз, тобто функціональне, психогенне захворювання, як органічний локальний процес у головному мозку, наприклад, тромбоз судин головного мозку.

3. Діагностична ятрогенія — необгрунтований, пізніше безуспішно змінюваний діагноз стає джерелом психічної травматизації хворого.

Деякі слова діють на хворого, можна сказати, «токсично». Це такі вирази, як «інфаркт, параліч, пухлина, рак, шизофренія». Тому краще уникати подібних виразів. Іноді джерелом ятрогенії бувають нечіткі, неясні пояснення лікаря.

Навіть нешкідливі слова, сказані в рентгенологічному кабінеті при хворому, бувають причиною несподіваної травматизації хворого, особливо якщо вони сказані зі значенням, з подивом.

Терапевтична ятрогенія розвивається в процесі лікування. Прикладом психічної терапевтичної ятрогенії може служити застосування ліків, про які хворий знає, що в минулому вони йому не допомагали. Тут має місце негативна дія плацебо. Тому рекомендується до призначення лікування простежити в анамнезі лікування, що раніше застосовувалося з погляду його ефективності. Як правило, через нестачу часу про це часто забувають. Терапевтичній ятрогенії сприяє так званий терапевтичний нігілізм, тобто песимістичний погляд лікаря на передбачувані результати лікування.

У процесі лікування може розвинутися фармацевтогенія — нанесення шкоди хворому непродуманими словами фармацевта. Хворі часто вимагають від фармацевта пояснень про якість і дію препарату, призначеного лікарем. Небезпечно говорити: «Це для вас занадто сильне» чи «це нікуди не годиться, у мене є дещо краще».

Прогностична ятрогенія випливає з невдало сформульованого прогнозу захворювання. З цієї точки зору гідні осуду цинічні і відверто травмуючі вислови, як, наприклад, «вам залишилося кілька годин життя». Сумнівну цінність, однак, мають прямолінійні і безапеляційно оптимістичні вислови навіть тоді, коли лікар вважає, що цим він сугестивне в позитивному плані діє на хворого. Такі вирази, як «через тиждень ви будете здорові, як огірочок, слово честі» можуть виявитися помилковими й у майбутньому підірвати довіру хворого до лікаря.

Крім згаданих ситуацій і обставин, джерела ятрогенії можна шукати в особистості лікаря, в першу чергу, у зайво безапеляційних висловах, надмірній зарозумілості — «усезнаючий» лікар. Така особистість легко нав'язує хворому свої думки і погляди. Особистості безапеляційного типу легко заміняють у своїх висловах імовірність повною впевненістю. Але раз і назавжди сформована думка заважає їм уважно спостерігати процес розвитку захворювання і за іншими потенційними рисами, що можуть стати переважними, наприклад, при переході захворювання від бронхітичного синдрому, діагностованого спочатку як звичайне захворювання, до злоякісного процесу.

І невпевнений лікар, який сумнівається, як тип особистості, стоїть на протилежному полюсі. Хворий обов'язково намагається якось пояснити його непевну поведінку і пов'язує її зі своєю хворобою. Вагання лікаря він розцінює як доказ тяжкості, навіть невиліковності її. Лікар же зміцнює це враження тим, що «думає вголос», говорить хворому про всі можливості диференційного діагнозу, не закінчує довгий ряд допоміжних методів обстеження і залишає на цей час хворого без лікування або передає йому ініціативу: «Якби я знав, що мені з вами робити!» Лікар мусить бути артистом, щоб уміти приховати від хворого можливу складність і в більшості випадків тимчасову непевність свого діагностичного і терапевтичного підходу. Суб'єктивна непевність лікаря не повинна відбиватися на його об'єктивній поведінці.

Джерелом ятрогенії може бути й особистість хворого. Переляканого, невпевненого, емоційно ранимого, психічно негнучкого хворого відразу впізнаєш по напруженому виразові обличчя, по підвищеній пітливості долонь при подачі руки, дрібному тремтінню. Він має схильність боязко інтерпретувати наші словесні чи інші прояви, часто і такі, котрим ми самі не надаємо ніякого значення. Додатково нас може здивувати, як такий хворий пояснює собі наше мовчання чи стомлений жест руки, який він вважає більш важливими, ніж слова. Сестра може спостерігати, як такий хворий неспокійно ходить у приймальні, чекаючи своєї черги, як він бере живу участь у розмові хворих про захворювання чи тихо і напружено прислухається до них. Інші перед тим, як прийти до лікаря, випитують у сестри значення подробиць. Необхідно попередити сестру, щоб вона інформувала лікаря про таких хворих.

Іноді роль особистості хворого в «ятрогенній поразці» буває настільки вираженою і вирішальною, що вже власне йтиметься не про ятрогенію, а про псевдоятрогенію, яка виникла не з вини лікаря. Псевдоятрогенія виникає, коли хворий повторює вирази лікаря, які той ніколи не вимовляв, чи вириває з пояснення лікаря тільки окремі частини.

На даний час велика увага приділяється підготовці лікарів загальної практики, тобто сімейних лікарів. Лікар загальної практики (сімейний лікар) працює за принципом дільничного лікаря, обслуговуючи при цьому доросле населення, підлітків і дітей. При цьому виконує такі функціональні, обов'язки:

— організовує і проводить комплекс заходів щодо загальної диспансеризації населення дільниці, розробляє індивідуальні комплекси профілактичних і лікувально-оздоровчих заходів для кожного жителя дільниці, профілактичних щеплень і дегельмінтизацію населення, пропагує принципи здорового способу життя;

— надає своєчасну медичну допомогу дорослому І дитячо­му населенню, що проживає на закріпленій дільниці.

Лікар загальної практики (сімейний лікар) мусить знати:

• основи медичної психології і соціальної гігієни, організації охорони здоров'я, економіки відповідно до завдань керування здоров'ям населення прикріпленої дільниці;

• основи загальнотеоретичних дисциплін в обсязі, необхідному для вирішення професійних завдань;

• анатомо-фізіологічні й психологічні особливості дорослих, дітей і людей похилого віку, особливості розвитку здорових дітей і підлітків, сучасні класифікації захворювань внутрішніх органів дітей і дорослих; групи здоров'я і фактори ризику у виникненні захворювань;

• причини виникнення патологічних процесів в організмі, механізми їхнього розвитку, перебіг захворювань у залежності від статі й віку, їхні клінічні прояви, синдроми;

• клініку, діагностику і профілактику психічних захворювань і наркоманій (розладів сприйняття, пам'яті, мислення, інтелекту, сфери емоцій, уваги, потягів, довільної діяльності і свідомості; психозів, пов'язаних із соматичними захворюваннями, шизофренії і маніакально-депресивного психозу, епілепсії, психозів інволюційного періоду, неврастенії, неврозів, нав'язливих станів, істерії, психопатій, розумової відсталості, алкоголізму й алкогольних психозів, наркоманій і токсико-маній);

• основи експертизи при психічних захворюваннях;

• основи реанімації, клініку, діагностику і принципи лікування основних невідкладних станів;

• фармакотерапію захворювань, що найчастіше зустрічаються, механізм дії і дози основних фармакопрепаратів.

Лікар загальної практики мусить знати питання психогігієни і психології родини, ставлення членів родини до свого здоров'я, реакції родини на стреси, психологічні проблеми родини, ставлення членів родини до хвороб (алкоголізм, наркоманія, пси-хосексуальні розлади).

Сімейний лікар повинен уміти:

• збирати анамнез хворої і здорової людини, використовуючи психодеонтологічні закономірності спілкування, визна­ати психічний стан пацієнта (стрес, гнів, страх, радість і т.п.), характерологічні якості, темперамент, рівень розумового розвитку, заклопотаність і тривогу;

• спостерігати за психічною діяльністю людини, користуватися методом раціональної психотерапії;

• діагностувати поразки нервової системи (черепно-мозкова симптоматика, вегетодистонія, поліневрити, плексити, ради-кулопатія, вегетативно-ендокринне порушення гіпоталамічної локалізації, струс і забиття мозку);

• визначати стан процесів сприйняття, пам'яті, мислення, уваги і цілеспрямованої діяльності, свідомості й інтелекту, діагностувати афективні розлади, неврози, психопатії, алкоголізм, наркоманію.

Успішне виконання сімейним лікарем професійних функцій передбачає наявність у нього таких найважливіших особистих якостей і умінь, як:

• гуманізм і справедливість, милосердя і щирість, чуйність і привітність у відносинах з людьми; скромність і делікатність;

• володіння високою культурою, регулярне проведення просвітньої і виховної роботи серед населення за здоровий спосіб життя;

• ініціативність, дисциплінованість, сумлінне ставлення до своїх обов'язків, вірність клятві Гіппократа, чесність і організованість у роботі, принциповість і вимогливість до себе і до членів трудового колективу; систематичне підвищення професійних знань і кваліфікації;

• уміння бути уважним співрозмовником, комунікабельним у спілкуванні з пацієнтами і їх родичами, здатність запам'ятовувати й ефективно використовувати в профілактиці й лікуванні отриману в процесі спілкування з ними загальну і специфічну інформацію;

• прагнення до колегіального вирішення професійних питань у колективі поліклініки (амбулаторії); чітке виконання функцій організатора роботи і вихователя середнього і молодшого медичного персоналу; підготовка до ділових контактів із профспілками, адміністрацією підприємств у районі чи населеному пункті, де живуть чи працюють пацієнти, яких обслуговує лікар загальної практики;

• акуратність, охайність у зовнішньому вигляді, що залучає пацієнта до спілкування із сімейним лікарем.