137. Диагностическое выскабливание слизистой матки. Показания. Техника.

Гистероскопия.

Выскабливание (abrasio) в акушерстве и гинекологии. В акушерстве В. — операция удаления содержимого матки (плодного яйца или его остатков, неотделившихся частей плаценты) и децидуальпой (отпадающей) оболочки матки. Выполняют с целью искусственного прерывания беременности (сроком до 12 нед.), при неполном аборте, а также после прерывания беременности в поздние сроки и в послеродовом периоде при задержке в матке частей плаценты, маточном кровотечении. В гинекологии В. — операция удаления слизистой оболочки канала шейки и тела матки. Выполняют с диагностической и лечебной целью (например, при полипах шейки матки, маточных кровотечениях, полипах эндометрия).

Противопоказанием к В. служат острые инфекционные болезни, острые и подострые воспалительные заболевания половых органов, подозрение на перфорацию матки. В экстренных случаях (например, при профузном маточном кровотечении в послеродовом периоде) все противопоказания относительны.

Выскабливание проводит акушер-гинеколог в стационаре под общим или местным обезболиванием. Подготовка к В. такая же, как к полостной операции (см. Предоперационный период). Накануне плановой операции женщина должна принять душ, ей ставят очистительную клизму, сбривают волосы с наружных половых органов. Если В. предполагается проводить под наркозом (внутривенным, масочным), женщину осматривает анестезиолог; в день операции и накануне вечером принимать пищу не разрешают. Перед операцией врач, который должен выполнять ее, осматривает женщину (общий осмотр, исследование влагалища и шейки матки с помощью влагалищных зеркал, двуручное исследование) для уточнения срока беременности (если операцию проводят с целью аборта), формы и положения матки, исключения противопоказаний к операции.

Обычно В. выполняют в малой операционной в положении женщины на гинекологическом кресле. Набор инструментов должен включать влагалищные зеркала, пулевые щипцы, комплект расширителей канала шейки матки, маточный зонд, щипцы для удаления плодного яйца (абортцанг), кюретки, в т.ч. тупые и острые (см. Акушерско-гинекологический инструментарий). Наружные половые органы обрабатывают 5% спиртовым раствором йода или раствором йодоната, влагалище и шейку матки 50% этиловым спиртом или спиртовым раствором йода. Влагалищную часть шейки матки обнажают с помощью влагалищных зеркал, захватывают пулевыми щипцами и осторожно подтягивают ко входу во влагалище (при положении матки в anteflexio — кзади, в retroflexio кпереди). Затем при проведении операции с целью аборта или с лечебной целью у небеременных женщин зондированием определяют длину канала шейки матки и полости матки, расширяют канал шейки матки путем последовательного введения расширителей разного диаметра. При В. для прерывания беременности плодное яйцо удаляют тупой кюреткой или абортцангом и выскабливают слизистую оболочку матки острой кюреткой. В случае выполнения операции по поводу маточного кровотечения, не связанного с беременностью и родами, слизистую оболочку матки выскабливают острой кюреткой. При В. у родильниц используют специальную большую тупую кюретку для удаления остатков плодного яйца и плацентарной ткани или акушерскую кюретку с зубчиками.

Выскабливание при неполном аборте проводят обычно без предварительного расширения канала шейки матки. При диагностическом В. после захватывания шейки матки пулевыми щипцами вначале выскабливают слизистую оболочку канала шейки матки, затем зондируют матку, расширяют канал ее шейки и выскабливают острой кюреткой слизистую оболочку матки (раздельное диагностическое выскабливание).

Полученный при В. материал (независимо от цели операции) собирают в стерильную чашку Петри и сразу же доставляют в гистологическую лабораторию для исследования; при раздельном диагностическом В. соскобы слизистой оболочки шейки и тела матки собирают в отдельные чашки Петри. Если гистологическое исследование невозможно провести непосредственно после операции, материал фиксируют в 10% растворе формалина.

Осложнениями В. могут быть перфорация шейки или тела матки, воспалительные заболевания половых органов, нарушение менструального цикла, бесплодие. В ряде случаев при чрезмерном выскабливании слизистой оболочки матки развивается Ашермана синдром.

В послеоперационном периоде необходимо следить за температурой тела, частотой пульса, выделениями из половых органов. Наружные половые органы 2 раза в день обмывают антисептическими растворами. После выписки из стационара рекомендуется наблюдение в женской консультации (см. Послеоперационный период, особенности амбулаторного ведения больных после гинекологических и акушерских операций).

В общей сложности показания для гистероскопии можно сформулировать следующим образом: гистероскопия сопутствует диагностическому выскабливанию слизистой тела матки (соответственно, каждое диагностическое выскабливание эндометрия целесообразно осуществлять под контролем гистероскопии). Необходимость подобной тактики объясняется с изложенных ниже позиций: во-первых, гистероскопия позволяет с высокой степенью точности изучить состояние слизистой тела матки, устьев маточных труб, обнаружить в полости матки патологические образования (подслизистые узлы миомы, полипы эндометрия, раковая опухоль слизистой, задержавшиеся фрагменты хориона или плода после искусственного или самопроизвольного прерывания беременности, ткани плаценты), а также оценить рельеф полости матки и диагностировать пороки ее развития; во-вторых, при «слепом» выскабливании слизистой тела матки лишь у 40% больных удается произвести полное удаление эндометрия; в-третьих, гистероскопия дает возможность уточнить показания к резектоскопии или радикальному хирургическому лечению; наконец, гистероскопия представляет идеальный метод контроля эффективности терапии (гормональной или электрохирургической) гиперпластических процессов в эндометрии.

Итак, показаниями к гистероскоши являются: - нарушения менструальной функции по типу мено- и/или метроррагии; как показали наши исследования, применение гистероскопии у этих больных в 16% наблюдений способствует дополнению диагноза, установленного с учетом данных клиники и трансвагинального ультразвукового сканирования (полипы эндометрия и подслизистая миома матки достаточно малых размеров, небольшие фрагменты тканей хориона и плода, внутриматочная перегородка, неполная перфорация внутриматочного контрацептива - т.е. нарушения, клиническая и эхографическая диагностика которых сопряжена со значительными трудностями); - кровотечение в постменопаузе (абсолютное показание для гистероскопии, поскольку в постменопаузе предраковые изменения могут иметь очаговый характер и формироваться на фоне атрофической слизистой);1 - контактные кровотечения - частый симптом полипов эндометрия; - патологическая трансформация маточного эха (М-эхо) - акустического отражения от эндометрия и стенок полости матки; исследованиями, проведенными нами, обнаружено, что в ряде наблюдений трансвагинальная эхография способствует диагностике доклинических форм патологии эндометрия; более того, в постменопаузальном периоде толщина (переднезадний размер) маточного эха варьирует в зависимости от длительности постменопаузы; несоответствие (увеличение) этого параметра сроку постменопаузы служит основанием для гистероскопии с биопсией эндометрия; - подозрение на заболевания эндо- и миометрия (клинические ситуации, когда менее инвазив-ные исследования не позволяют установить окончательный диагноз); - осложнения беременности: 1) задержка тканей хориона или плода (эмбриона) после искусственного или самопроизвольного аборта; 2) задержка фрагментов плаценты после родов; 3) эндометрит после кесарева сечения; - безуспешные попытки извлечения внутриматочного контрацептива; - контроль эффективности терапии гиперпластических процессов (после гормонального воздействия или резектоскопии) и подслизистой миомы матки (после резектоскопии).