90. Переливание компонентов крови. Техника. Показания.

Из всех областей медицины наиболее часто массивные кровопотери встречаются в хирургии (травматологии) и в акушерстве. Ряд гинекологических заболеваний также сопровождается острым или хроническим обескровливанием больных. Тем не менее переливания крови в акушерстве и гинекологии применяются все еще сравнительно редко. Акушеры остаются до сих пор в значительной мере более консервативными, нежели хирурги, и в случаях кровопотерь прибегают к трансфузиям крови лишь при появлении тяжелых симптомов, чем и объясняется все еще значительная смертность от акушерских кровопотерь. Общеизвестно, что из всех летальных исходов в родильных домах 25% являются следствием кровопотери.

Переливание крови производится от 1 до 3% всех родивших, или 33% по отношению к количеству рожениц, потерявших до 500—700 см3 крови во время родов. Дозировка переливания крови обычно невелика, повторные трансфузии весьма редки, капельный метод почти не применяется (Романов, Маркарян и Башарьян, Сапожников). Если так обстоит дело с переливанием крови в неотложных случаях больших кровопотерь часто с витальными показаниями, то при иных показаниях, весьма многочисленных в данной области медицины, это могущественное терапевтическое мероприятие используется еще реже.

Необходимо расширять и уточнять показания к переливанию крови в акушерстве и в гинекологической практике.

Показания к переливанию крови в акушерстве

Первое место занимают острые кровотечения и часто сопровождающие их явления шока.

Распространен взгляд, что женщины, вследствие ежемесячной физиологической потери крови, приобретают некоторую устойчивость к кровопотерям и легче, чем мужчины, переносят даже большие кровопотери в родах. Этот взгляд не правилен и не оправдывается практическими данными. Истинным же является то, что у беременных наблюдается увеличение массы крови по Цунгу до 8,3% веса тела, по Шпительбергу — до 10%, а по Скробанскому —даже до 20%.

Кроме того, при беременности в организме женщин имеется большой запас воды, что составляет резервное депо жидкости, которая переходит при кровопотере из тканей в сосудистое русло (Николаев). Эти обстоятельства, естественно, повышают резистентность организма беременной при массовых кровопотерях.

Таким образом, основным показанием к переливанию крови в акушерстве является массивное, острое кровотечение во время беременности (неполный выкидыш, преждевременная отслойка плаценты, пузырный занос), во время родов (предлежание плаценты, разрыв матки), в последовом и послеродовом периоде (атоническое и гипотоническое кровотечение). В этих случаях нужно немедленно приступать к трансфузии большими дозами — от 400 до 1 000 см3, ибо дозы в 200 см3 не дают достаточного эффекта (Сердюков, Филатов, Владос, Дульцин и др.), а в случаях необходимости — повторно.

Острой кровопотере весьма часто сопутствуют явления шока, которые иногда проявляются до наступления анемии (разрыва матки). Переливание крови, по общему мнению, является сильнейшим противошоковым мероприятием, увеличивающим общую массу циркулирующей крови, повышающим кровяное давление, устраняющим кислородное голодание тканей, улучшающим деятельность сердца. Переливание при шоке необходимо делать рано, при необходимости повторно, доза при этом может быть не очень большой - 200—300 см3. При трансфузии по поводу острого кровотечения или шока фактор времени имеет жизненное значение.

В случаях, когда переливание большой дозы крови может вызвать опасение перегрузки и застойных явлений в правом сердце или же желательно быстрое повышение кровяного давления, как, например, при еще не вполне ликвидированном источнике кровотечения, когда состояние больной не позволяет ожидать его остановки, прекрасным способом является капельный метод переливания крови, позволяющий вводить большие массы крови резко анемизированным больным без опасности перегрузки сердечно-сосудистой системы.

В случае необходимости можно поднять кровяное давление или начать борьбу с шоком быстрым введением дозы крови (250 см3), а затем перейти на капельный метод переливания.

Медленные и длительные (доза 1 000—-1 500 см3) капельные трансфузии дают главным образом непосредственный, заместительный терапевтический эффект, а также усиленно активируют гемопоэз (Виноград-Финкель, Дульцин, Юровская и др.).

Следует указать, что еще после опубликования Бумом случая смерти установилось мнение, что кровь нельзя переливать до остановки кровотечения, мы согласны с этим мнением. Однако Малиновский, Меш, Мухадзе, Романова допускают переливание крови по витальным показаниям и при неостановившемся кровотечении, при этом они рекомендуют малые дозы и повторно.

Примером подобной ситуации наиболее часто является центральное предлежание плаценты, когда до и во время операции кесарева сечения необходимо бывает делать переливание крови при еще не ликвидированном источнике кровотечения.

Хорошо известно, что значение переливания крови не ограничивается заместительной функцией. Многие авторы отмечают, что женщина в послеродовом периоде при наличии анемии нуждается не только в восстановлении крово-потери, но и в повышении резистентности к послеродовым заболеваниям, особенно после операции и внутриматочных манипуляций, когда сильно понижены регенеративные и реактивные способности тканей организма. Как в нашей, так и в зарубежной печати, все чаще появляются указания о необходимости применения профилактических трансфузий крови в связи с возможными кровопотерями в родах или после ручных акушерских пособий, могущих осложниться послеродовой инфекцией (ручное удаление последа, ручное обследование полости матки и т. п.).

Ободряющие результаты переливания крови наблюдаются при некоторых токсикозах беременности. Наиболее часто рекомендуется переливание крови при неукротимой рвоте; дозировка при этом колеблется от 30 см3 через каждые два дня (Ахундов) до 200—250 (Диммель, Беккер, Миллер) и 400 см3 (Поллак). Большинство авторов отмечает хороший терапевтический эффект, благодаря чему за исключением редких случаев всегда можно добиться гемотерапией сохранения беременности. Сидоров и Мальченко приходят к заключению, что при клинически тяжелых, но не сопровождающихся резкими ацидотическими сдвигами формах неукротимой рвоты беременных переливание крови дает хороший терапевтический эффект. В тех же случаях, когда отмечается резкое падение резервной щелочности крови, повышение аммиака и титруемой кислотности мочи, а также понижение ее рН, эффекта от переливания крови не следует ожидать. Указанное состояние если и не является противопоказанием к переливанию крови, то во всяком случае говорит о неэффективности этого метода лечения.

Весьма заманчивым представляет лечение эклампсии переливанием крови. Предохранительным кровопусканием, помимо снижения кровяного давления, достигается значительная дезинтоксикация, введенная же путем трансфузии донорская кровь не содержит токсинов или же, как полагает Белл, наблюдавший хорошие результаты, вводимая кровь содержит антитоксины, отсутствующие у больных эклампсией. Положительных результатов от переливания крови больным эклампсией достигли Малинин, Фрей и др. Николаев, Анчелевич считают указанную терапию возможной. Однако вопрос о ее допустимости не исчерпывается тем, что переливание крови при эклампсии возможно и при повышенном давлении, и при высоком процентном снижении белка в моче этих больных. Далеко не может еще считаться решенным вопрос о допустимости переливания при тяжелых дегенеративных изменениях, множественных кровоизлияниях и тромбозах в печени, сопровождающих каждый случай эклампсии. Применение этого метода требует дальнейшего, более углубленного изучения.

Анемия беременных, развивающаяся в результате некоторых токсикозов, является безусловным показанием к переливанию крови. Помимо антитоксического действия крови, имеются многочисленные указания на то, что беременные женщины, страдающие анемией, плохо противостоят неизбежной в родах кровопотере и более подвержены инфекции.

В данных случаях на первый план выступают дезинтоксикационные и субституирующие свойства переливаемой крови.

При септических послеродовых заболеваниях, как и при раневом сепсисе, показано переливание крови, однако не массивными дозами. Подавляющее большинство современных клиницистов сходится во мнении, что переливание крови в количестве 100—200 см3 повторно эффективно в начале заболевания, Применяя переливание крови, Бумм получил значительное снижение смертности от послеродового сепсиса. На снижение смертности указывают Шполянский, Сороко и др.

Прекрасные результаты дает переливание крови при геморрагическом диатезе у новорожденных, самым тяжелым проявлением которого является мелена.

Совершенно неизлечимой являлась до недавнего времени гемолитическая болезнь новорожденных — erythroblastosis foetalis. В настоящее время после трактовки генеза этого заболевания в свете учения о резус-факторе с удовлетворительным успехом возможно лечить этих новорожденных переливаниями резусотрицательной крови группы 0(1).

Говоря о показаниях при переливаниях крови в акушерстве, необходимо указать на опасность несовместимости резус-фактора. При наличии у родильницы резусотрицательной крови, а у ее плода резусположительной возможно проявление несовместимости: образующиеся в крови матери антирезус-агглютинины не только гемолизируют кровь плода, вызывая у него заболевание эритробластозом, но также сенсибилизируют мать к резус-фактору, и при переливании ей хотя бы и одногруппной, но резусположительной крови антирезус-агглютинины, имеющиеся в ее крови, вызовут агглютинацию перелитых эритроцитов и явления гемолиза с самым тяжелым исходом.

Работы, проводящиеся в этом направлении в СССР, показывают, что практически эта опасность наиболее реальна у рожениц, родивших детей, больных гемолитической болезнью или эритробластозом, и реже следует ее ожидать у женщин с резусотрицательной кровью, родивших здоровых детей с резусположительной кровью. При обнаружении в крови рожениц иммунных тел против резус-фактора допускается переливание только резусотрицательной крови или же переливание сыворотки и плазмы крови в случае невозможности получения резусотрицательной крови.

1. Наиболее распространенным методом переливания цельной крови и ее компонентов является непрямое переливание крови. Оно проводится с помощью системы одноразового пользования с фильтром, непосредственно соединенной с контейнером с трансфузионной средой. В настоящее время предлагается включение в этот контур специальных гемофильтров, не допускающих попадания в русло пациента мельчайших микроэмболов — тромболейкоцитарных агрегатов, образующихся при хранении крови и способствующих возникновению такого серьезного осложнения, как РДСВ. Их применение считается обязательным при восполнении массивной кровопотери для профилактики синдрома массивной гемотрансфузии. Единственным недостатком при использовании данных фильтров является существенное ограничение скорости трансфузии.

2. Прямое переливание крови (непосредственно от донора больному без стадии стабилизации) в настоящий момент не проводится, учитывая высокий риск тромбоэмболических осложнений и опасности инфицирования реципиента. Альтернативой этому методу может служить переливание свежезаготовленной «теплой» крови.

3. Обменное переливание крови в акушерстве широко используется в терапии гемолитической болезни новорожденных для удаления вместе с кровью продуктов гемолиза и антител. В настоящее время с этой целью предлагается проведение лечебного плазмафереза.

4. Аутогемотрансфузия — предоперационная заготовка и переливание больному собственной крови — в акушерстве используется ограниченно.

Заготовка эритроцитарной массы в акушерстве не применяется.

Для восполнения факторов свертывания крови, фибриногена, антитромбина-III, дефицит которых обусловлен субклиническим течением ДВС-синдрома во время беременности, предлагается заготовка аутоплазмы. Она осуществляется методом дискретного плазмафереза в количестве 600 мл за 2 эксфузии с интервалом в неделю за 1—2 месяца до предполагаемого срока родоразрешения.

Показаниями к аутоплазмодонорству у беременных является абдоминальное родоразрешение по абсолютным показаниям (рубец на матке, миопия высокой степени, предлежание плаценты, анатомически узкий таз) или по сумме относительных показаний, с объемом прогнозируемой кровопотери не более 1000 мл (не более 20% ОЦК), предполагаемой в ходе оперативного вмешательства гипокоагуляцией, с исходным содержанием Нb на уровне 100—120 г/л, общего белка не менее 65 г/л. Заготовка аутоплазмы противопоказана при низком содержании общего белка — менее 65 г/л, альбуминов менее 30 г/л, при легочной, почечной, печеночной или сердечно-сосудистой недостаточности, септических состояниях, гемолизе любого генеза, выраженных нарушениях коагуляции и тромбоцитопении (менее 50 • 109/л).

5. Наличие современной аппаратуры «Cell-saver» фирм «Haemonetics», «Althin», «Dideco» сделало перспективным и безопасным такой метод, как интраоперационная реинфузия крови. При этом кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного насоса в специальную емкость с антикоагулянтом, затем поступает в сепаратор, где во время вращения промывается физиологическим раствором, происходит гемоконцентрация и конечным продуктом является эритровзвесь с Ht порядка 60%, возвращающаяся пациенту.

Реинфузия крови применяется при гинекологических операциях, когда предполагаемая кровопотеря составляет более 500 мл и является методом выбора у пациенток с редкой группой крови, отягощенным аллергологическим и гемотрансфузионным анамнезом.

Перспективно применение реинфузии при операции кесарево сечение, однако необходимо помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки. Поэтому необходимо:

1) проведение амниотомии до операции;

2) использование второго насоса непосредственно после извлечения для аспирации околоплодных вод, сыровидной смазки и мекония;

3) использование особого режим высококачественной отмывки эритроцитов большим количеством раствора.

Наличие в брюшной полости жидкостей типа раствора фурацилина, небольших количеств спирта, йода, содержимого кист, не является противопоказанием к реинфузии, т. к. эти вещества будут вымыты во время промывания при высокой скорости вращения.

Очевидно, что при отсутствии такой современной аппаратуры, как «Cell-saver», обеспечивающей специальный режим отмывки эритроцитов, реинфузия крови рутинным методом в акушерской практике небезопасна.

Показаниями к интраоперационной реинфузии в акушерстве являются повторное кесарево сечение, кесарево сечение и консервативная миомэкгомия, кесарево сечение с последующей ампутацией (экстирпацией) матки, варикозные расширения вен матки, гемангиомы органов малого таза.

Абсолютным противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя. Относительным противопоказанием является наличие у больной злокачественного новообразования.