84. Родоразрешение в условиях вич-инфицирования.

Беременные женщины с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции наблюдаются совместно инфекционистом территориального Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (далее - Центр ВИЧ/СПИД) и акушером-гинекологом (в зависимости от условий каждой административной территории - в Центре ВИЧ/СПИД, в женской консультации по месту жительства, в специализированной женской консультации или в условиях специализированного приема и т.д.).

4.2. В период диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированной беременной и родов рекомендуется избегать любой процедуры, при которой нарушается целостность кожных покровов, слизистых или увеличивается возможность контакта плода с кровью матери (амниоцентез, взятие проб ворсин хориона и т.д.).

4.3. Во время родов нежелателен длительный безводный период (более 4 часов), так как риск инфицирования ребенка, по данным исследований, увеличивается в 2 раза. При ведении родов через естественные родовые пути рекомендуется обработка влагалища 0,25% водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита - при каждом последующем влагалищном исследовании. Новорожденному ребенку проводится гигиеническая ванна с 0,25% раствором хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды).

4.4. Все акушерские манипуляции (процедуры) должны быть строго обоснованы. При живом плоде не рекомендуются родовозбуждение, родоусиление, перинео(эпизио)томия, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода и т.д. Все эти процедуры повышают риск инфицирования плода, и их назначение возможно лишь по жизненным показаниям.

4.5. Плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод (по достижении 38 недели беременности) предотвращает контакт плода с инфицированными секретами материнского организма и поэтому может являться методом профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку. При невозможности проведения химиопрофилактики плановое кесарево сечение может использоваться как самостоятельный метод профилактики в родах. Вместе с тем ВИЧ-инфекция не является абсолютным показанием к кесареву сечению. Решение о способе родоразрешения принимается в индивидуальном порядке, учитывая интересы матери и плода, сопоставляя в конкретной ситуации пользу от вероятного снижения риска заражения ребенка при проведении операции кесарева сечения с риском возникновения осложнений после операции (патологической кровопотери и развития септических осложнений).

85. Понятие о физиологической, пограничной и патологической кровопотере в родах.

Для определения объема кровопотери существует несколько способов, достоверность которых неодинакова.

Первый, наиболее распространенный способ — собирание крови, выделяющейся из половых путей, в специальный тазик и последующее измерение ее в градуированной колбе емкостью 1—2 л. К количеству крови, измеренному таким способом, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки; ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью.

Второй способ — определение процента потерянной крови (в миллилитрах) к массе тела роженицы перед родами. Кровопотеря до 0,5% к массе тела роженицы обычно является физиологической; кровопотеря в 0,7—0,8% и больше, как правило, патологическая и может обусловить возникновение симптомов декомпенсированной кровопотери.

Третий способ — определение удельного веса венозной крови методом Филлипса с медным купоросом. У рожениц относительная плотность венозной крови при физиологическом течении беременности после родов колеблется от 1049 до 1054, плазмы — от 1022 до 1026. Нижняя граница нормы относительной плотности крови у рожениц— 1045, плазмы— 1022. Этот способ является лишь ориентировочным (дает ошибку до 500 мл).

Более точный метод определения кровопотери в родах — спектрофотометрический. Недостатком его является некоторая длительность — свыше 20 мин. Между тем быстрота определения объема потерянной крови имеет жизненное значение при массивной, острой кровопотере.

Состояние кровопотери представляет собой сложный комплекс патологических явлений, в развитии которых объем потерянной крови является не единственным, а лишь одним из важных патогенетических факторов.

При оценке кровопотери, как указано выше, надо учитывать не только ее размеры, но и компенсаторные особенности организма. Они выражаются в особенностях общего вида больной, ее реакциях, состоянии артериального давления, пульса, дыхания.

Имеет также большое значение тщательная оценка общего состояния роженицы к моменту родов и характера кровотечения (быстрота, объем).

Физиологической кровопотерей считается кровопотеря, составляющая 0,5 % от массы тела беременной; пограничной считается кровопотеря от 0,5 до 0,7 %, патологической - свыше 0,7 % от массы тела беременной. Кровотечение, в результате которого теряется 1,5 % от массы тела, считается массивным акушерским кровотечением.