73. Искусственное прерывание беременности в поздние сроки. Показания. Методы прерывания. Осложнения.

Медицинские показания к прерыванию беременности во II и III триместрах:

· показания со стороны матери — психические и соматические заболевания, представляющие опасность для здоровья и жизни женщины в случае сохранения беременности, острые вирусные заболевания;

· показания со стороны плода — пренатальная диагностика тяжёлых ВПР, антенатальная гибель плода.

Методы прерывания беременности во II и III триместрах делят на хирургические и терапевтические. К хирургическим методам относят инструментальное удаление плодного яйца и гистеротомию (малое КС), к терапевтическим — различные схемы назначения лекарственных препаратов для индукции сократительной активности матки и изгнания плода (ПГ, антипрогестагены, окситоцин, гипертонические агенты).

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Инструментальное удаление плодного яйца, выскабливание стенок полости матки; гистеротомия

Операция хирургического прерывания беременности заключается в расширении шейки матки и одномоментной эвакуации плода с предварительной подготовкой шейки матки с помощью гидрофильных расширителей или вагинальных суппозиториев, содержащих ПГ.

Показания

Инструментальное удаление плодного яйца производят при беременности сроком менее 16 нед.

Подготовка к операции

Для инструментального удаления плодного яйца необходимо предварительное расширение канала шейки матки.

Для подготовки шейки матки к хирургическому прерыванию беременности во II триместре используют синтетический осмотический дилататор из дилапана (4´65 мм), зонды которого за 12 ч до планируемой операции. Количество зондов определяется сроком беременности (в 13–16 недель — 1–2 зонда, 17–22 недель — 2–3 зонда, 23–27 недель — 3– 4 зонда). При невозможности одновременного введения всех зондов их добавляют постепенно с интервалом 2–3 ч.

Для расширения канала шейки матки также применяют тампоныламинарии, которые вводят за 12–24 ч до прерывания беременности (повторное введение возможно через 12 ч).

С осторожностью назначают мизопростол (400 мг вагинально за 3 ч до операции), мифепристон (200 мг внутрь за 12– 24 ч до операции).

Особенности ведения послеоперационного периода

Непосредственно в ходе выполнения аборта или сразу после его завершения целесообразно произвести ультразвуковое сканирование, чтобы убедиться в полном удалении частей плода и плаценты.

ГИСТЕРОТОМИЯ

Показания

Выраженный стеноз шейки матки в результате предшествующих лечебнодиагностических манипуляций; наличие злокачественных процессов органов репродуктивной системы; осложнения, возникшие во время проведения аборта (кровотечение, повреждение матки), не позволяющие его закончить вагинальным путём.

Техника операции

Вскрытие матки производят в истмикоцервикальном отделе после вскрытия пузырноматочной складки. Разрез также можно провести по средней линии тела матки.

ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ С ПОМОЩЬЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Простогландины, гипертонические агенты

ПРОСТАГЛАНДИНЫ

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Действие ПГ зависит от их вида, способа введения, гормонального фона.

Синтетические ПГ стимулируют образование организмом собственных ПГ, поэтому их действие физиологично и безопасно. ПГF2a оказывает непосредственное стимулирующее влияние на специфические функциональные структуры клеток миометрия. ПГЕ2 стимулирует гладкую мускулатуру матки и влияет на гемодинамику в шейке матки, что приводит к ее созреванию.

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ

Разработаны схемы назначения ПГ для прерывания беременности во II и III триместрах (табл. 144).

Таблица 14-4. Схемы назначения простагландинов для прерывания беременности во II и III триместрахПрепарат Схема назначения

Динопрост Внутриамниально — 25 мг через каждые 6 ч или 40–50 мг при однократном введении (первые 5 мг вводят медленно, остальные 35–45 мг в течение последующих 5 мин). Через 24 ч возможно дополнительное введение 10–40 мг препарата Внутривенно — раствор с концентрацией препарата 15 мкг/мл вводят со скоростью 2,5 мкг/мин в течение 30 мин (не менее). Возможно увеличение дозы на 2,5 мкг/мин каждый час до появления регулярных сокращений матки (не более 20 мкг/мин). При отсутствии эффекта в течение 12–14 ч введение препарата прекратить

Динопростон Внутриамниально — 2,5 —10 мг однократно Экстрамниально — раствор с концентрацией препарата 1,5– 5 мкг/мл вводят со скоростью 20–150 мкг/ч с увеличением дозы на 10 мкг/ч, при необходимости каждые 15 мин (в течение 36 ч)Вагинально — 20 мг через 3–6 ч

Если изгнания плода не происходит, то для стимуляции сократительной активности матки показано внутривенное введение окситоцина, ПГ, обезболивающих и спазмолитических средств. Через 30–40 мин после назначения указанных препаратов развивается регулярная сократительная активность матки.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Среди побочных эффектов ПГ отмечают высокую частоту нарушений со стороны ЖКТ (рвота, диарея, вздутие живота).

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ АГЕНТЫ

Гипертонические агенты менее эффективны, чем ПГ.

Гипертонический солевой раствор (40 г натрия хлорида, растворённые в 200 мл дистиллированной воды) вызывает осмотическое повреждение, приводящее к некрозу амниона, хориона и плодной поверхности плаценты. 20% раствор вводят внутриамниотически медленно в количестве меньшем на 20–30 мл, чем выводится по контролем ультразвукового сканирования. Пути введения — трансабдоминальный, трансцервикальный, трансвагинальный. От момента введения до появления регулярной сократительной деятельности проходит в среднем 17–21 ч. После изгнания плода проводят инструментальное обследование стенок матки под контролем УЗИ.

Гипертонический раствор мочевины (80 мг мочевины, растворённой в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида) вызывает осмотическое повреждение амниона и хориона, что приводит к высвобождению ПГ. Введение мочевины сочетают с внутриамниотическим введением динопроста в дозе 5–10 мг или динопростона в дозе 2,5–5 мг.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

По данным, полученным Объединённой программой исследований абортов (JPSA), расширение шейки матки и эвакуация плода сопровождаются развитием основных осложнений реже, чем терапевтический аборт при сроках беременности 16–18 нед, однако при более поздних сроках частота осложнений примерно одинакова.

Кровотечение после аборта при беременности в сроке более 30 нед возникает у 8,5 на 1000 женщин, в среднем — 1,5 на 1000. Перфорация матки возникает у 1,4 на 1000 женщин (частота ниже на более ранних сроках беременности); объём оперативного вмешательства определяется в зависимости от локализации травмы, времени от момента диагностики повреждения матки и т.д. Травмирование шейки матки составляет меньше 1% случаев (частота ниже на более ранних сроках); нарушение целостности шейки матки в области внутреннего зева может способствовать формированию шеечновлагалищных свищей.

Отсутствие эффекта от выбранного метода прерывания беременности составляет 2,3 на 1000 женщин (хирургические методы) и 6 на 1000 женщин (терапевтические методы).

МС после выскабливания составляет 4,9 на 100 000 операций, при гистеротомии — 60 на 100 000 операций, при инстиляционных методах — 10–20 на 100 000 операций. ВЗОМТ как осложнение аборта наблюдают в 10% случаев; риск снижается при проведении профилактического антибактериального лечения.

Осложнениями абортов также выступают нарушение менструального цикла и бесплодие.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

После прерывания беременности, вне зависимости от способа и срока её прерывания, всем неиммунизированным RhDнегативным женщинам проводят иммунопрофилактику антиDиммуноглобулином. Рекомендуют контрацепцию в течение 6–12 мес после аборта.

Беременность разрешена через 6–12 мес после аборта при устранении известных причин ВПР и гибели плода.