149. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и правосторонней трубной беременности.

Острый аппендицит начинается с болей в эпигастрии, перемещающихся в правую подвздошную область, тошноты, рвоты, повышения температуры тела. Признаки беременности, симптомы внутрибрюшного кровотечения отсутствуют. Отмечаются напряжение мышц передней брюшной стенки справа, положительные симптомы Щеткина—Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского, Образцова. Гинекологическое исследование безболезненно, кровяных выделений нет, матка и придатки не изменены. Тест на беременность отрицательный.

Клиника нарушенной трубной беременности (как разрыва маточной трубы, так

и трубного аборта) складывается из субъективных и объективных признаков

беременности вообще (чего не будет при остром аппендиците) и из симптомов

прервавшейся трубной беременности.

Для классической клинической картины нарушенной трубной беременности по типу

разрыва маточной трубы типично внезапное появление болей внизу живота,

нередко схваткообразного характера, иррадиирующих в правое плечо и лопатку,

поясницу и прямую кишку. Появление болей совпадает с субъективными признаками

внутреннего кровотечения. Больные указывают на внезапную общую слабость,

головокружение и даже кратковременный обморок (обычно манифестация заболевания

происходит при физическом напряжении, часто во время акта дефекации). При

осмотре больной обращают на себя внимание бледность кожи, холодный пот,

беспокойное поведение. Она часто меняет позу. Пульс становится слабым, частым,

наблюдается снижение артериального давления. Френикус-симптом положителен, если

в брюшной полости имеется не менее 500 мл крови, появляются симптомы

раздражения брюшины.

В боковых отделах живота определяется притупление перкуторного звука

(свободная кровь в брюшной полости). Живот умеренно вздут, отмечаются не

резко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность

нижних отделов живота, чаще на стороне разрыва трубы. При гинекологическом

исследовании обычно определяется увеличение матки до размеров 6-8 недельной

беременности, пальпация ее и смещение шейки резко болезненны. Через боковой

свод влагалища в области придатков матки отмечается опухолевидное образование

тестоватой консистенции без четких контуров. Задний свод влагалища уплощен

или даже выпячен во влагалище. При влагалищном исследовании пальпация заднего

свода резко болезненна. Из шеечного канала вскоре после болевого приступа

появляются незначительные темно-кровянистые выделения (в первые часы они

могут отсутствовать). Через несколько часов после приступа болей из матки

начинает отторгаться децидуальная ткань, которая представляет собой почти

полный слепок полости матки. Состояние больной может на какое-то время

стабилизироваться и даже субъективно улучшиться, но по мере прогрессирования

внутрибрюшного кровотечения развивается картина тяжелого коллапса и шока.

Тяжесть состояния больной обычно зависит от степени кровопотери, однако

индивидуальные способности к адаптации тоже играют немаловажную роль. Данные

клинико-лабораторных исследований могут не соответствовать общему состоянию

больной: при низком содержании гемоглобина и снижении числа эритроцитов

больная может чувствовать себя удовлетворительно, что не должно трактоваться,

как улучшение.

Информативным дифференциально-диагностическим тестомявляется пункция

прямокишечно-маточного углубления через задний свод влагалища, с помощью

которой можно подтвердить наличие свободной крови в брюшной полости. При

разрыве маточной трубы полученная путем пункции кровь имеет темный цвет,

содержит мягкие сгустки крови и не свертывается, что отличает ее от крови,

полученной из кровеносного сосуда (кровь алого цвета с быстрым образованием

сгустков).

Прерывание внематочной беременности по типу трубного аборта встречается

значительно чаще разрыва маточной трубы.

Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные,

периодически повторяющиеся приступы болей внизу живота, чаще односторонние

(естественно, что при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом нас

больше интересует правосторонняя локализация трубной беременности). Из

половых путей через тот или иной промежуток времени появляются скудные темно-

кровянистые выделения. Трубный аборт, как правило, протекает длительно, часто

без особых клинических проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке

плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими

порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной.

Однако, лабильность пульса и артериального давления, особенно при перемене

положения тела, при прочих равных уже является достаточно характерным

признаком. Немаловажное значение имеют способы определения степени

кровопотери при помощи радиоизотопной диагностики (к сожалению, не всегда

доступной), а также по удельному весу крови (реакция Ван Слайка-Филлипса),

которые позволяют выявить кровопотерю еще до снижения концентрации

гемоглобина и числа эритроцитов. Дальнейшая клиника трубного аборта

определяется повторными кровоизлияниями в брюшную полость, образованием

позадиматочной гематомы и, как следствие, развитием анемии и появлением

симптомов раздражения брюшины.

При типичном течении неосложненного острого аппендицита симптомы раздражения

брюшины более выражены, отмечается повышение температуры, реакция белой крови

в виде высокого лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, эозинопения,

а также увеличение СОЭ (эти показатели в динамике нарастают). При разрыве

трубы острая боль постепенно утихает, а при остром аппендиците она нарастает

и перемещается из эпигастральной области в правую подвздошную. При остром

аппендиците пальпация передней брюшной стенки болезненна в области

локализации отростка и сопровождается резким напряжением мышц передней

брюшной стенки - при разрыве трубы пальпация живота менее болезненна,

напряжение мышц передней брюшной стенки также менее выражено. При остром

аппендиците отсутствуют признаки кровопотери. Наконец, при остром аппендиците

наблюдаются специфические аппендикулярные симптомы, которых не будет при

внематочной беременности. Для уточнения диагноза проводится гинекологическое

исследование, которое в сочетании с анамнезом и вспомогательными методами

исследования помогает поставить правильный диагноз (при остром аппендиците

влагалищное исследование безболезненно, матка нормальных размеров, своды

свободны, придатки матки обычно не увеличены, отсутствуют кровянистые

выделения из половых путей, при пункции заднего свода влагалища удается

получить серозную жидкость, но не кровь, иммунологические реакции на

беременность отрицательные). Заключительным мероприятием является оперативное

вмешательство, носящее лечебно-диагностический характер.

Нередко встречаются стертые формы нарушенной внематочной беременности

(М.Г.Шевчук, В.П.Хохоля, И.М.Шевчук, 1992) со сравнительно небольшим

кровотечением, изменения со стороны наружных и внутренних половых органов

могут быть также незначительными, а результаты пункции заднего свода

влагалища отрицательными (технические погрешности, спайки в брюшной полости).

Это является причиной диагностических ошибок, когда больных оперируют с

дооперационным диагнозом острого аппендицита, а на операции у них

обнаруживается внематочная беременность. По данным Н.С.Утешева с соавт.

(1975), в Московском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского за 10 лет

ошибочный диагноз острого аппендицита был поставлен у 28 больных с нарушенной

внематочной беременностью, хотя все они до операции внимательно обследовались

квалифицированными хирургами и гинекологами. Поэтому следует согласиться с

утверждением Е.Г.Дегтярь (1971), что окончательный диагноз стертой формы

нарушенной внематочной беременности ставится путем диагностической

лапаротомии.