99. Гестоз. Этиология. Классификация.

Гестоз — осложнение нормально протекающей беременности, которое может проявляться отёками, повышением давления, потерей белка с мочой, судорогами (эклампсия). В развитых странах гестоз представляет основную причину материнской смертности[1]. Перинатальная смертность при гестозе превышает средние показатели в 5-7 раз.

Существует множество теорий развития гестоза, каждая из которых объясняет только часть симптомов. Проблема этиологии гестоза до сих пор остается открытой.

Из клинических проявлений (симптомов) при гестозе основное внимание уделяется повышению артериального давления (гипертонии). Степень повышения давления лежит в основе всех современных классификаций гестоза. Гестоз также обозначается терминами преэклампсия или артериальная гипертензия беременных.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10, 1995) гестоз классифицируется следующим образом:

Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период.

Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией.

Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии.

Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии.

Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией — преэклампсия средней тяжести.

Эклампсия во время беременности, в родах, в послеродовом периоде.

В России классификация гестоза включает 4 формы, которые могут переходить друг в друга под влиянием различных причин. Эти четыре формы можно рассматривать как стадии единого патологического процесса:

Водянка.

Нефропатия (легкая, средняя и тяжелая степень).

Преэклампсия.

Эклампсия.

Также выделяют чистый гестоз (развившийся при полном здоровье) и сочетанный (на фоне различных заболеваний).

I. Гипертензия, обусловленная беременностью.

1. Преэклампсия.

А. Легкая степень. Диагноз легкой преэклампсии ставят, если отсутствуют признаки тяжелой преэклампсии.

Б. Тяжелая степень. Диагноз тяжелой преэклампсии ставят при наличии одного или более критериев:

повышение систолического АД более 160 мм рт.ст. либо диастолического АД более 110 мм рт.ст., зарегистрированных дважды с интервалом более 6 ч,

потеря белка с мочой более 5 г/сут;

олигурия (количество мочи менее 400 мл за сутки);

неврологические и/или зрительные нарушения (головная боль, нарушения сознания, ухудшение зрения и т. д.);

признаки отека легких и цианоз.

2. Эклампсия.

II. Хроническая гипертензия любой этиологии, не связанная с беременностью.

III. Преэклампсия или эклампсия, наслоившаяся на хроническую гипертензию.

IV. Транзиторная гипертензия.

V. Неклассифицируемые гипертензионные расстройства.

Классификация разработана рабочей группой Национальной образовательной программы по артериальному давлению (National High Blood Pressure Education Program) в 2000 году.

1. Гестационная гипертензия (ранее обозначалась как гипертензия, индуцированная беременностью, и включала транзиторную гипертензию).

2. Преэклампсия.

Минимальные критерии:

АД >140/90 мм рт. ст. после 20 нед беременности.

Протеинурия >300 мг/24 ч.

Увеличение вероятности эклампсии.

АД >160/110 мм рт. ст.

Протеинурия 2,0 г/24 ч.

Креатинин сыворотки >1,2 мг/дл.

Тромбоциты <100 000/мм3.

Микроангиопатический гемолиз (повышение ЛДГ). Повышение АЛТ или АСТ.

Сохраняющаяся головная боль или другие мозговые или зрительные нарушения.

Сохраняющаяся боль в эпигастральной области.

3. Эклампсия.

4. Преэклампсия на фоне хронической гипертензии.

5. Хроническая гипертензия.

100. Ранние гестозы. Клиника. Диагностика. Лечение.

Ранние гестозы.

Различают легкую и чрезмерную рвоту беременных.

Симптомы. В первые 2-3 мес беременности наиболее частыми осложнениями являются тошнота и рвота. Однократная рвота по утрам наблюдается у 50 % беременных. Иногда это ранний признак наступившей беременности. Рвота обычно бывает натощак, поэтому рвотная масса состоит только из слизи, без примеси пищевых .масс. Такая рвота обычно не отягощает состояния беременной и быстро проходит. О гестозе говорят только при неоднократном повторении рвоты в течение дня, особенно после приема пищи. Аппетит не нарушен, иногда может быть ослабленным, однако выраженного отвращения к пище не наблюдают. О легкой форме, прекращающейся спонтанно у 80 - 90% беременных, говорят, если рвота повторяется не чаще 20 раз в сутки. В результате беременная теряет массу тела, у нее возникает ощущение слабости, однако сон нарушается редко. Характерны запоры, умеренно выраженная тахикардия, артериальная гипотензия, иногда - субфебрилитет. Постепенно рвота прекращается и восстанавливается хорошее самочувствие.

Чрезмерная рвота беременных обычно развивается как продолжение предыдущей формы, но с самого начала она принимает тяжелый («неукротимый») характер. Основные симптомы: рвота более 20 раз в сутки, тахикардия (ЧСС до 120 в 1 мин), субфебрилитет (37,3-37,5°С), снижение массы тела, иногда более чем на 30 кг, сухость кожи и слизистых оболочек (эксикоз), иногда желтушное их окрашивание, артериальная гипотензия, слабость, повышенная утомляемость, отвращение к пище, нарушение сна, иногда бред. Помимо рвоты могут быть запоры атонического характера, болезненность при пальпации ободочной кишки. Печень выступает из-под реберного края, чувствительна при пальпации. В выдыхаемом воздухе ощущается запах ацетона. Нередко при легкой и чрезмерной рвоте наблюдают обильное слюнотечение, изнуряющее больную. Особенно неблагоприятно сочетание чрезмерной рвоты, слюнотечения, значительного снижения массы тела, токсикоэксикоза, апатии, адинамии, бреда, желтухи, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, ацетонурии, лихорадки более 38 °С. Эти симптомы свидетельствуют о развитии фатального осложнения - острой желтой атрофии печени.

Состояние беременной ухудшается при сочетании раннего токсикоза с экстрагенитальной патологией, когда могут присоединиться симптомы самопроизвольного аборта, что, в известной степени, является механизмом санации.

Диагностика тяжелой формы токсикоза не представляет затруднений.

Неотложные мероприятия заключаются в немедленной госпитализации беременной в специализированное акушерское отделение.