72. Искусственное прерывание беременности в ранние сроки. Методы прерывания. Осложнения.

Первую беременность прерывают 28% женщин. В России среди пациенток, делающих аборт, 11,2% составляют подростки. У первобеременных частота осложнений в 3 раза превышает аналогичный показатель у рожавших ранее женщин. Осложнения неблагоприятно сказывается на фертильности и течении последующих беременностей (например, нарушение созревания плаценты с хронической плацентарной недостаточностью отмечают в 30% случаев, а синдром задержки развития плода — в 5% случаев). Частота гинекологических заболеваний у женщин, первая беременность которых закончилась искусственным прерыванием беременности, достигает 58,7% (а в популяции — 48%).

Существует две группы методов прерывания беременности на ранних сроках: хирургические методы и медикаментозные.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ НА РАННИХ СРОКАХ

Хирургические методы прерывания беременности связаны с инструментальным удалением продуктов зачатия из полости матки с помощью вакуум-аспирации, основанной на удалении плодного яйца при создании отрицательного давления в системе, или при кюретаже (механическом удалении ткани из полости матки). Данные методы широко применяют в настоящее время. Существуют особенности хирургических методов искусственного прерывания беременности.

Вакуум-аспирация и кюретаж

Вакуум-аспирация — более щадящий способ по сравнению с кюретажем. При задержке менструации до 20 сут возможно выполнение вакуумаспирации без расширения или с минимальным расширением канала шейки матки (миниаборт), благодаря чему удаётся снизить частоту развития осложнений до 0,4%.

На более поздних сроках беременности (до 12 нед) вакуумаспирацию и кюретаж производят с расширением канала шейки матки. Для этого можно использовать расширители Гегара или специальные одноразовые конические расширители (с помощью последних можно расширить канал шейки матки быстрее и с меньшим риском травматических осложнений). При проведении процедуры необходимо осуществлять адекватное обезболивание женщины.

Наиболее серьёзным осложнением, возникающим во время хирургического прерывания беременности на ранних сроков, считают перфорацию матки с возможным повреждением соседних органов и сосудов. По данным различных авторов, перфорацию отмечают при 0,3–4,8% всех абортов. Даже начинающий хирург редко перфорирует здоровую матку. Именно структурная неполноценность эндометрия как следствие воспалительного процесса бывает основной причиной прободения. Учитывая, что более 25% женщин, прерывающих беременность с помощью искусственного аборта, страдают продуктивным эндометритом, опасность данного осложнения в настоящее время достаточно высока.

Для предупреждения перфорации матки врач должен соблюдать следующие правила.

· Необходимо тщательно собрать анамнез для своевременного выявления изменений анатомии матки и попросить пациентку опорожнить органы выделения.

· Перед выполнением процедуры обязательно проводят бимануальное исследование для уточнения положения матки.

· Нельзя измерять длину полости матки зондом, достаточно определить направление канала шейки матки.

· Расширители вводят до уровня чуть выше внутреннего зева, соблюдая последовательность номеров. Если использовать расширитель не удалось, рекомендовано ввести спазмолитические препараты в шейку матки и через некоторое время повторить попытку, не прилагая усилий.

· Следует применять кюретки от большего номера к меньшему по мере сокращения и уменьшения объёма полости матки.

· Рекомендовано манипулировать «мягкой рукой». Движения выполняют строго по средней линии, следя за направлением канала шейки матки. Глубину введения кюретки следует контролировать левой рукой через переднюю брюшную стенку (поэтому пулевые щипцы должен держать ассистент).

· После аборта выполняют контрольное бимануальное исследование.

Благодаря подготовке шейки матки перед абортом можно снизить частоту осложнений (перфорация, разрыв шейки матки щипцами, неполная эвакуация содержимого полости матки). Используют ламинарии или ПГ, вводимые во влагалище (мизопростол, динопрост и др.).

Длина стандартной палочки ламинарии составляет 6–7 мм, а диаметр — 2–3 мм. Изза гигроскопичности уже через 3– 4 ч после попадания жидкости ламинария разбухает, максимально расширяясь (в 3–5 раз, до 9–12 мм) через 24 ч.

Важно, что длина ламинария после разбухания остаётся неизменной. При использовании ламинариев происходит удаление воды из ткани шейки матки. Существуют также синтетические ламинарии из поливинилового спирта и гидрогельного полимера. Для расширения канала шейки матки перед абортом в I триместре беременности используют от 1 до 6 ламинариев в течение 6–16 ч. Введение производят амбулаторно вечером накануне операции.

При сравнении различных доз мизопростола (миролюта©): 200, 400, 600 и 800 мкг вагинально — установлено, что доза 400 мкг служит оптимальной для предоперационной подготовки шейки матки при проведении вакуумаспирации в I триместре у первобеременных. Данное лекарственное средство более эффективно при вагинальном применении, чем при приёме внутрь. Согласно рекомендациям Английского королевского общества акушеровгинекологов следует назначать дозу 800 мкг вагинально за 3–4 ч до операции вакуумаспирации. Однако установлено, что при использовании дозы 400 мкг у 96% женщин происходит успешная дилатация шейки матки при минимальной частоте побочных эффектов, а при повышении дозы последние развиваются чаще.

Следует учитывать, что частота осложнений после кюретажа в 2 раза превышает аналогичный показатель после вакуумаспирации (миниаборта) (рис. 1412, см. цв. вклейку).

Кровотечение во время операции отмечают в 1,5% случаев при вакуумаспирации и в 3,5% случаев при кюретаже, гематометру — в 0,3% и 0,9% случаев, соответственно, сохранение остатков продуктов зачатия в матке — в 1,4% и 3,5% случаев, соответственно, метроэндометрит — в 3,6% и 5,1% случаев, соответственно; сальпингоофорит — в 2,5% и 3,2% случаев, соответственно, а повторные вмешательства бывают необходимы в 1,7% и 4,4% случаев, соответственно. Таким образом, осложнения при миниабортах возникают в 1,7–2 раза реже, чем при кюретаже.

При сроке беременности более 8 нед аборт с применением кюретажа более эффективен и безопасен.

В то же время вакуумаспирация при выполнении миниаборта сопровождается развитием большого количества осложнений по сравнению с медикаментозным абортом. Например, в сравнении с медикаментозным абортом осложнения при вакуумаспирации возникают в 5 раз чаще.

Благодаря новым технологиям удалось усовершенствовать прерывание беременности на ранних сроках. Разработан способ вакуумкюретажа в амбулаторных условиях под контролем трансабдоминального УЗИ без расширения канала шейки матки. При этом возможно сочетание механического срезания и аспирационного удаления материала.

Операцию выполняют с помощью специальных одноразовых насадок, подключаемых к отсосу. При применении нового метода снизилось количество осложнений: остатки продуктов зачатия в полости матки отмечали в 1,4% случаев, эндометрит — в 0,4% случаев.

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ НА РАННИХ СРОКАХ

Медикаментозные методы прерывания беременности основаны на применении препаратов различных групп, влияющих на функцию жёлтого тела и сократительную активность матки, что приводит к прекращению беременности.

Медикаментозное прерывание беременности считают эффективным в случае, когда происходит полное изгнание из матки продуктов зачатия без применения хирургического вмешательства. Медикаментозный аборт выполняют после подтверждения беременности и установления её срока. В РФ разрешено использовать медикаментозный аборт до 6 нед беременности. Учитывая, что успех медикаментозного прерывания беременности во многом зависит от срока беременности, последний лучше подтверждать с помощью трансвагинального УЗИ.

При медикаментозном прерывании беременности врачебное наблюдение за пациенткой должно быть более интенсивным, чем при хирургических методах аборта. После обследования и подписания письменного информированного согласия на проведение манипуляции женщина принимает в присутствии врача препарат. В некоторых случаях необходимо наблюдать за ней в течение 3–6 ч. В случаях, когда выбирают комбинированный метод, женщина посещает врача при каждом приёме лекарственного средства. Через 4 нед показано обследование женщины для подтверждения успешного прерывания беременности.

В случае, когда медикаментозный аборт оказывается неэффективным, заканчивается неполным абортом, прогрессирующей беременнностью или осложняется кровотечением, выполняют хирургическое прерывание беременности. В некоторых случаях вакуумаспирацию выполняют по другим медицинским причинам (неукротимая рвота, интенсивная боль).

ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО АБОРТА

Для медикаментозного прерывания беременности используют следующие группы лекарственных средств.

· Ингибиторы синтеза прогестерона (эпостан©, в России не зарегистрирован).

· Синтетические аналоги ПГ (мизопростол).

· Антипрогестины (мифепристон).

· Цитостатические препараты (метотрексат).

Ингибиторы синтеза прогестерона

Ингибитор синтеза прогестерона (эпостан, в России не зарегистрирован) — ингибитор яичниковой и плацентарной 3bгидроксистероид дегидрогеназы, подавляющий синтез прогестерона из его предшественника прегненолона.

Снижение концентрации прогестерона в крови сопровождается изгнанием плодного яйца. Использование эпостана имеет историческое значение. Управление по контролю продуктов питания и медикаментов США не рекомендует использовать эпостан для медикаментозного прерывания беременности.

Синтетические аналоги простагландинов

Синтетические ПГ применяют для прерывания беременности, поскольку они повышают сократительную активность матки. ПГЕ1 (миролют©) оказывает своё действие благодаря усилению адренергической передачи на пресинаптическом уровне, что приводит к выделению норадреналина из адренергических окончаний. Кроме того, ПГ, как и окситоцин, связываются со специфическими рецепторами на поверхности миоцитов, в результате чего усиливается высвобождение кальция из эндоплазматического ретикулума и повышается сократительная активность миометрия.

В России среди синтетических аналогов ПГЕ1 зарегистрирован только мизопростол (миролют©).

В отличие от всех ПГ, применяемых с целью прерывания беременности, мизопростол стабилен при комнатной температуре и его можно назначать внутрь. Период его полувыведения равен 30 мин. Побочные эффекты со стороны ЖКТ бывают мало выражены, однако возникают у 35% пациенток при приёме препарата внутрь. Сведений о развитии опасных побочных эффектов нет. По данным различных авторов, применять мизопростол можно до срока беременности 7–9 нед. Изучали различные дозы (от 400 до 3200 мкг) и режимы применения препарата. Мизопростол можно назначать как внутрь, так и вагинально (эффективность при вагинальном применении выше). При монотерапии мизопростол используют в инициальной дозе 800 мкг вагинально и далее по 400 мкг каждые 3 ч в течение 9 ч либо по 800 мкг через 12 ч 3 раза. Эффективность монотерапии составляет 90–96%, а средняя длительность кровянистых выделений — 11,7 сут. Доказано, что препарат в дозе 600 мкг недостаточно эффективен.

Некоторые авторы считают мизопростол настолько безопасным, что допускают его приём женщинами самостоятельно без назначения врача, однако с этим мнением нельзя согласиться. В случаях, когда мизопростол бывает неэффективен, при обследовании часто обнаруживают пороки развития плода (дефекты черепа, параличи черепных нервов, «конская стопа»). Вероятно, это можно объяснить тератогенным эффектом ишемии, вызванной сосудистым спазмом при длительном повышении тонуса матки.

Применение ПГ связано с достаточно высоким риском развития побочных эффектов. Чаще беспокоят боль, головокружение, тошнота, рвота, диарея, сыпь. В назначении наркотических анальгетиков нуждались 53% женщин, получивших гемепрост в дозе 5 мг и 16% пациенток — в дозе 3 мг. По этой причине, если женщине гемепрост назначен в дозе более 3 мг, показана её госпитализация.

Монотерапию ПГ проводить можно, однако в связи с высокой частотой развития побочных эффектов их лучше применять в сочетании с мифепристоном или метотрексатом для снижения дозы последних. Кроме того, ПГ иногда назначают вместе с тамоксифеном (по 20 мг в течение 4 сут). Эффективность лечения в этих случаях равна 92%.

Антипрогестины

Антипрогестины (антагонисты прогестерона) — группа соединений с выраженным антипрогестагенным действием, при назначении которых можно прервать беременность практически на любом сроке. Мифепристон — синтетический стероид. Механизм его действия заключается в специфическом блокировании рецепторов прогестерона, что сопровождается отслойкой плодного яйца, постепенным усилением сокращений матки и прерыванием беременности.

Сродство к прогестероновым рецепторам у мифепристона в 5 раз больше, чем у прогестерона. В отличие от прогестерона, чей димер связывается с промотерными областями многих генов, вызывая изменения в структуре эпителиальных клеток и синтез белков беременности, мифепристон блокирует транскрипцию соответствующих генов, что приводит к некрозу и отторжению плодного яйца. При действии мифепристона бывают блокированы не только рецепторы прогестерона, но и в значительной степени уменьшается концентрация данного гормона в крови. Не исключено, что уменьшение содержания прогестерона в крови под влиянием мифепристона обусловлено лютеолитическим действием последнего, а также способностью мифепристона снижать концентрацию ХГЧ в крови.

Под влиянием мифепристона происходят также изменения в децидуальной оболочке (гипоплазия, некроз), которые способствуют её отпадению. Препарат способен увеличивать чувствительность миометрия к эндогенным и экзогенным ПГ. Мифепристон и ПГ действуют на беременную матку в качестве синергистов.

· Монотерапия мифепристоном в настоящее время не используется.

· Назначение мифепристона в сочетании с ПГ — наиболее распространённый и изученный метод медикаментозного прерывания беременности, рекомендован ВОЗ.

- Мифепристон применяют в медицинской практике не только для прерывания беременности. Разные дозы препарата и разные режимы назначения зарегистрированы для подготовки шейки матки к родам, адьювантной терапии миомы матки, экстренной контрацепции. Мифепристон для медикаментозного прерывания беременности в РФ может применяться в том случае, когда срок беременности не превышает 6 нед (42 сут от первого дня последней менструации). Мифепристон принимают однократно в дозе 600 мг внутрь (по 3 таблетки по 200 мг) в присутствии врача. Через 36–48 ч после приёма мифепристона женщине назначают мизопростол (миролют©) в дозе 400–800 мкг.

После приёма ПГ женщина должна находиться под наблюдением врача в течение 2 ч. Через 10–14 сут после применения мифепристона показан повторный осмотр. Эффективность метода составляет приблизительно 94–98%.

Полное изгнание плодного яйца до назначения ПГ отмечают крайне редко (в 1–6% случаев).

- К наиболее тяжёлым побочным эффектам метода относят маточное кровотечение, однако необходимость в переливании крови возникает редко (у 0,1% пациенток, получавших препараты). Объём кровопотери варьирует от 84 до 101 мл и достоверно возрастает с увеличением срока гестации.

К побочным эффектам мифепристона относят боли, беспокоящие практически всех женщин и обезболивание бывает необходимо в 9–73% случаев, недомогание, слабость, тошнота, рвота. Тератогенность мифепристона не выявлена в исследованиях на крысах, мышах, обезьянах. В случае неудачи медикаментозного аборта беременность следует прервать хирургическим методом изза высокого риска пороков развития плода в результате применения ПГ.

Цитостатики

Механизм действия цитостатиков заключается в подавлении деления клеток трофобласта, что приводит к отторжению плодного яйца. Метотрексат — антагонист фолиевой кислоты, участвующей в синтезе дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). К метотрексату чувствительны активно делящиеся клетки, в том числе опухолевые, клетки костного мозга, трофобласта.

Монотерапия метотрексатом менее эффективна по сравнению с комбинированным лечением. Обычно изгнание плодного яйца происходит через 3 нед и более после назначения препарата.

Сочетанное применение метотрексата и ПГ — очень эффективный метод прерывания беременности.

· Обычно метотрексат назначают в дозе 50 мг/м2 поверхности тела внутримышечно. Можно принимать препарат внутрь в дозе 25–50 мг. Через 3–7 сут после введения метотрексата применяют мизопростол по 800 мкг вагинально. Эффективность метода при прерывании беременности сроком до 8 нед составляет 84–97%. Эффект может быть скорым (завершённый аборт происходит до использования мизопростола или в течение 24 ч после назначения этого препарата) и отсроченным (завёршенный аборт регистрируют через 24 ч и более после введения мизопростола). Средняя продолжительность кровянистых выделений составляет 10–17 сут.

· Данные о побочных эффектах сочетанного лечения противоречивы. Ряд авторов считают, что побочные эффекты мизопростола возникают чаще при его использовании совместно с метотрексатом. Тошноту отмечают в 3–66% случаев, рвоту — в 2–25% случаев, диарею — в 3–52% случаев, катаральные явления — в 8–60% случаев, болевой синдром — в 40–90% случаев. Выделяют специфичные для метотрексата осложнения: у 5% пациенток возникают стоматиты, изъязвления слизистой оболочки полости рта.

Метотрексат оказывает выраженное цитотоксическое влияние на трофобласт, что приводит к высокой частоте уродств плода при применении данного лекарственного средства. В основном отмечают поражения конечностей (укорочение конечностей, отсутствие пальцев). При неэффективности медикаментозного аборта необходимо хирургическое прерывание беременности.

Противопоказания для медикаментозного аборта приведены ниже.

· Аллергическая реакция на лекарственное средство.

· Срок беременности больше разрешённого для данного метода.

· Подозрение на эктопическую беременность.

· Хроническая надпочечниковая недостаточность.

· Длительная терапия глюкокортикоидами.

· Геморрагии и лечение антикоагулянтами.

· Почечная недостаточность.

· Печёночная недостаточность.

Не следует применять мифепристон и ПГ у женщин, страдающих надпочечниковой недостаточностью, тяжёлой БА и ХОБЛ, осложнённым диабетом.

Нельзя назначать фолиевую кислоту и её производные во время лечения метотрексатом.

Приемлемость и доступность медикаментозного аборта

При опросе женщин, у которых медикаментозный аборт при помощи метотрексата и мизопростола был эффективным, 84% пациенток ответили, что они предпочтут данный метод хирургическому прерыванию беременности, если возникнет такая необходимость. Аналогично ответили 91% женщин после применения мифепристона и мизопростола.

Психологически женщины легче переносят медикаментозный аборт, нежели хирургическое вмешательство под наркозом. Однако у медикаментозного прерывания беременности существуют недостатки: оно болезненное, сопровождается побочными эффектами, длительное, дорогое, при нём необходимы повторные посещения врача, а по мере увеличения срока беременности эффективность медикаментозного аборта снижается.

В настоящее время медикаментозное прерывание беременности приемлемо для большинства стран мира. Однако для большинства специалистов оно не бывает рутинным, и его проводят не во всех лечебных учреждениях.

Заключение

При медикаментозном прерывании беременности по сравнению с хирургическим абортом отмечают более длительное кровотечение, интенсивный и продолжительный болевой синдром и другие побочные эффекты.

Отдалённые последствия данных методов изучены недостаточно. При правильном выполнении вакуумаспирация в I триместре беременности эффективна в 98–99% случаев, а неудачи возникают при самых ранних сроках беременности. Однако медикаментозный аборт практически не связан с травматическими поражениями матки и шейки.

Вероятно, на самых ранних сроках беременность безопаснее прерывать с помощью лекарственных средств. С увеличением срока беременности эффективность медикаментозных методов снижается, поэтому необходимо проводить вакуум-аспирацию.

Для обнаружения остатков продуктов зачатия после прерывания беременности необходимо шире использовать УЗИ, особенно у нерожавших женщин.

Для профилактики травматических осложнений рекомендовано осуществлять подготовку шейки матки к операции (предпочтительнее с использованием ПГ).

При всех видах аборта следует тщательно следить за микрофлорой влагалища, а при необходимости проводить предварительную санацию половых путей.

Необходимо уделять внимание нерожавшим (особенно первобеременным), тщательно выбирать и выполнять у них методику аборта.

При реабилитационной терапии, направленной на восстановление репродуктивной функции, назначают комбинированные оральные контрацептивы, витамин E, проводят коррекцию микробиоценоза влагалища и кишечника, физиотерапевтические процедуры.