I. Нарушение плацентации:

- предлежание плаценты.

II. Изменения стенки матки:

- несостоятельность рубца на матке по данным УЗИ (после КС, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности, пластических операций на матке);

- два и более КС в анамнезе;

- множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента, нарушение питания узлов, шеечное расположение узла.

III. Препятствие рождающемуся плоду:

- препятствие со стороны родовых путей рождению ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза);

- врожденный вывих тазобедренных суставов, после операций на тазобедренных суставах, анкилоз тазобедренных суставов;

- предполагаемые крупные размеры плода (более 4500 г) при I родах;

- выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

- выраженный симфизит;

- наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва промежности III степени.

IV. Неправильное положение и предлежание плода:

- тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода > 3600-3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) и < 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичное (ягодично-ножное) предлежание у первородящих;

- при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы;

- монохориальная моноамниотическая двойня;

- устойчивое поперечное положение плода.

V. Экстрагениталъные заболевания:

- экстрагенитальный и генитальный рак (яичников, шейки матки);

- миопия высокой степени, сочетающаяся с изменениями на глазном дне (заключение офтальмолога);

- острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов) за 2 и менее недели до родоразрешения;

- экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистой системы, заболевания легких, нервной системы и др.), ухудшение состояния беременной;

- пересадка почки в анамнезе, искусственный клапан сердца.

VI. Состояния плода:

- хроническая гипоксия и задержка роста плода III степени, не поддающаяся терапии;

- гибель или инвалидизация ребенка, связанные с осложнениями при предыдущих родах;

- пороки развития плода (гастрошизис, тератома копчика больших размеров, омфалоцеле и др.).

VII. Экстракорпоральное оплодотворение:

- ЭКО, особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.

Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности:

- любой вариант предлежания плаценты, кровотечение;

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

- симптомы угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки по рубцу;

- острая гипоксия плода;

- тяжелые формы гестоза, не поддающиеся терапии, эклампсия;

- состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

Показания к кесареву сечению во время родов:

Во время родов показания к кесареву сечению те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость производства кесарева сечения при следующих осложнениях родов:

- нарушение сократительной деятельности матки, не поддающееся коррекции (слабость, дискоординация)

- клинически узкий таз;

- неправильные вставления и предлежания плода (лобное, передний вид лицевого, высокое прямое стояние стреловидного шва);

- выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании, при тазовом предлежании и неполном открытии шейки матки;

- симптомы угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки;

- преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;

- ножное предлежание плода.

Кесарево сечение выполняется также по комбинированным показаниям, которые являются совокупностью нескольких осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит основанием для производства кесарева сечения , но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные родовые пути.

Возможность в нужное время закончить беременность без значительного ущерба для здоровья матери и ребенка позволяет сохранить не только жизнь, но и предупредить возможное травмирование ребенка. Более широкое использование родоразрешения путем кесарева сечения изменило ситуацию с родовой травмой. Родовая травма чаще возникает при необходимости использовать извлечение плода при тазовом предлежании, операцию акушерских щипцов при острой гипоксии, тяжелой гипертензии, сердечной слабости у матери и др. В настоящее время следует считать акушерские операции, кроме кесарева сечения, нежелательными, а для срочного родоразрешения исключением. Ранее родовой травматизм составлял 3-4% , что соответствовало акушерским родоразрешающим операциям.

Противопоказания к кесареву сечению

В настоящее время большинство кесаревых сечений производится по совокупности относительных показаний, среди которых ведущее значение имеют показания в интересах сохранения жизни ребенка. В связи с этим во многих случаях противопоказанием к кесареву сечению является неблагоприятное состояние плода: анте- и интранатальная гибель плода, глубокая недоношенность, уродства плода, выраженная или длительная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворождение или постнатальную гибель.

Другим противопоказанием для абдоминального родоразрешения по относительным показаниям является инфекция в родах. К группе высокого риска по развитию инфекционных осложнений относятся роженицы, имеющие длительный безводный период (более 12 ч), неоднократные влагалищные обследования в родах (3 и более), длительный родовой акт (свыше 24 ч). При появлении температуры, гнойных выделений из половых путей, изменений в анализах крови, свидетельствующих о воспалении, роженица расценивается как имеющая клинически выраженную инфекцию в родах.

В современных условиях принципиально положительно решен вопрос о возможности кесарева сечения при инфицированных родах. Во время операции на первый план выдвигается необходимость адекватных профилактических и лечебных мероприятий, направленных на блокирование инфекционного процесса. К ним относятся антибактериальная и детоксикационная терапия; бережная оперативная техника с минимальной травматизацией тканей, хорошим гемостазом, правильным наложением швов; в случаях выраженной инфекции выполняется гистерэктомия. Во время операции сразу после извлечения ребенка могут быть применены внутривенно большие дозы антибиотиков широкого спектра действия (например, клафоран 2 г). Кроме того, в профилактике послеоперационных септических осложнений важнейшее значение имеет грамотное ведение послеоперационного периода: своевременная коррекция кровопотери, водно-электролитных нарушений кислотно-основного состояния, адекватная антибактериальная терапия, иммунокоррекция и т. д.

Таким образом, при выяснении противопоказаний к кесареву сечению надо иметь в виду, что они имеют значение только в тех случаях, когда операция проводится по относительным показаниям. Противопоказания следует также учитывать, если родоразрешение операцией кесарева сечения является методом выбора. При витальных показаниях к кесареву сечению в интересах матери наличие противопоказаний теряет свое значение.

Различают абдоминальное кесарево сечение (sectio caesarea abdominalis) и влагалищное кесарево сечение (sectio caesarea vaginalis). Последний в современных условиях почти не выполняется. Выделяют также малое кесарево сечение, которое выполняется при сроке беременности до 28 недель.

Абдоминальное кесарево сечение может проводиться двумя методами:

внутрибрюшинное и вне брюшное.

Внутрибрюшной метод кесарева сечения по виду разреза на матке разделяют на:

1. Кесарево сечение в нижнем сегменте:

а) поперечное сечение;

б) продольным сечением (истмикокорпоральний кесарево сечение).

2. Кесарево сечение классическое(корпоральный) с разрезом тела матки.

3. Кесарево сечение с последующей ампутацией матки (операция Рейно-Порро).

82. ВИЧ-инфекция. Клиника.

Клиническое течение характеризуется рядом особенностей: до настоящего времени отсутствуют достоверные случаи санации инфицированного от ВИЧ; типичен многолетний период относительного благополучия (самочувствие пациентов не меняется, трудоспособность сохраняется, пациент - активный источник инфекции); высокая (до 100%) летальность; смертельный исход может наступить через 10 и более лет после инфицирования.

Стадия инкубации. Время от заражения до возникновения реакции организма (клинические проявления «острая инфекция», и/или выработка антител). Длительность от 3 недель до 3 месяцев (может до 1 года). В этой стадии диагноз может быть поставлен при обнаружении в сыворотке крови антигена р24, нуклеотидов ВИЧ или при выделении вируса иммунодефицита человека из крови. Диагноз стадии инкубации выставляется при обследовании половых контактов лиц с ВИЧ-инфекцией, реципиентов и других лиц.

Стадия первичных проявлений.

А. Острая инфекция - развиваются лихорадка различной степени выраженности, лимфаденопатия, фарингит, увеличение печени и селезенки, расстройства желудочно-кишечного тракта, временные и различные кожные высыпания (петехиальные, узелковые, уртикарные), развитие менингиальных симптомов. Период острой инфекции совпадает с периодом сероконверсии и в сыворотке крови можно не обнаружить антител к ВИЧ. В этой стадии часто выявляется снижение количества CD4- лимфоцитов. Нередко развиваются не длительные и не резко выраженные вторичные гнойничковые, грибковые и вирусные заболевания. Клинические проявления сохраняются от нескольких дней до нескольких месяцев (в среднем 2-3 недели). Острая инфекция переходит в бессимптомную инфекцию или персистирующую генерализованную лимфаденопатию. Не исключена возможность рецидивов проявлений острой инфекции и возможность ее перехода сразу в стадию вторичных заболеваний.

Б. Бессимптомная инфекция - клинические проявления отсутствуют. Нередко отмечается незначительное увеличение лимфатических узлов. У пациентов выявляются антитела к антигенам ВИЧ.

В. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия - происходит увеличение двух и более лимфатических узлов в разных группах (паховые не увеличиваются) более 1 см в диаметре у взрослых и более 0,5 см у детей (сохраняются не менее 3-х месяцев). Иногда персистирующая генерализованная лимфаденопатия отмечается в поздних стадиях заболевания. Следует отметить, что бессимптомная инфекция и персистирующая генерализованная лимфаденопатия могут отмечаться как после стадии острой инфекции, так и после стадии инкубации, а увеличенные лимфатические узлы могут уменьшаться в размерах и увеличиваться, то есть бессимптомная инфекция и персистирующая генерализованная лимфаденопатия могут чередоваться. Для стадии первичных проявлений характерным является некоторое равновесие между иммунным статусом человеческого организма и действием ВИЧ, а длительность этой стадии колеблется от 2-3 до 10-15 лет. В стадии первичных проявлений определяется снижение количества CD4 лимфоцитов до 50-70 клеток в 1 мм3 в год. Пациенты являются активными как источники ВИЧ-инфекции. Появляются симптомы, указывающие на более значительные поражения иммунной системы и начало стадии вторичных заболеваний.

Стадия вторичных заболеваний.

А - возникает через 3-5 лет от момента инфицирования. Грибковые, гнойничковые, вирусные болезни кожи и слизистых, а также воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

Б - появляется через 5-7 лет после заражения. Более тяжелые и глубокие поражения кожи и слизистых. Заболевания внутренних органов. Локализованные формы саркомы Калоши. Умеренные нарушения общего состояния (лихорадка, похудание). Поражения периферической нервной системы.

В - развивается через 7-10 лет с момента инфицирования. Генерализованные тяжелые вторичные заболевания, которые представляют опасность для жизни больных. Поражения центральной нервной системы.

Терминальная стадия. Поражения систем и внутренних органов носят необратимый характер. Лечениевторичных заболеваний малоэффективное и пациенты умирают в течение нескольких месяцев. Вышеизложенные стадии носят усредненный характер. В ряде случаев отмечается быстрое течение и через 2-3 года развивается терминальная стадия.