41. Второй период родов. Течение периода изгнания. Оказание ручного пособия.

Период изгнания - начинается с момента полного открытия шейки матки и заканчивается рождением плода. Длительность его у первородящих составляет в среднем 2 часа, у повторнородящих - 1 час. Определить начало II периода можно:

а) при влагалищном исследовании - полное открытие шейки матки;

б) по контракционному кольцу - оно располагается на 8-10 см над лоном;

в) по высоте стояния дна матки во время схватки - дно матки доходит до мечевидного отростка;

г) по началу потужной деятельности - женщина начинает стонать, тужиться.

После излития околоплодных вод схватки стихают; через 10-15 минут мускулатура матки приспосабливается к уменьшенному объему и схватки во­зобновляются, усиливаются и к ним присоединяются потуги, возникающие каждые 2-3 мин. и продолжающиеся 1 мин.; затем потуги учащаются (через 1-2 мин.) и усиливаются. Под влиянием потуг происходит "формирование" плода: позвоночник плода разгибается, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке и весь верхний конец плода принимает цилиндрическую форму, что также способствует изгнанию плода из полости матки. Головка плода опускается в малый таз, проходит через его полость к выходу. При приближении головки плода к плоскости выхода полости малого таза начинает выпячиваться промежность, раскрываться половая щель, расширяется и зияет задний проход. На высоте одной из потуг из половой щели начинает показываться нижняя часть головки, в центре которой находится проводная точка головки. В паузе между потугами головка скрывается за половой щелью, а при возникновении следующей потуги - вновь показывается. Это явление называется врезыванием головки и обычно совпадает с окончанием второго момента биомеханизма родов. Когда головка продвинулась к выходу из малого таза так, что после окончания потуги она не скрывается за половой щелью, говорят опрорезывании головки, что совпадает с третьим моментом биомеханизма родов. Родовые пути расширяются настолько, что из половой щели вначале рождается головка, затем плечики и туловище плода. Изливаются задние воды.

Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через малый таз и мягкие отделы родовых путей называется биомеханизмом родов.

Ручное пособие- «защита промежности», или «поддерживание промежности». Все манипуляции совершаются в определенной последовательности. Принимающий роды, как правило, стоит справа от роженицы.

-Первый момент -воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Чем больше согнута головка плода при переднем виде затылочного предлежания, тем меньшей окружностью она прорезывается через половую щель. Следовательно, меньше растягивается промежность и меньше сдавливается тканями родового канала сама головка. Задерживая разгибание головки, принимающий роды врач (акушерка) способствует ее прорезыванию в согнутом состоянии окружностью, соответствующей малому косому размеру (32 см). При несогнутой головке она могла бы прорезаться окружностью, соответствующей прямому размеру (34 см).

Для того чтобы не дать головке разогнуться преждевременно, ладонь левой руки кладется на лобковое сочленение, а 4 пальца этой руки (плотно прижатые друг к другу) располагаются плашмя на головке, препятствуя ее разгибанию во время потуг и быстрому продвижению по родовому каналу.

-Второй момент- выведение головки из половой щели вне потуг.Цель этого момента— как можно бережнее вывести головку из половой щели, что возможно вне потуг, а не на высоте их.

Когда закончилась потуга, большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают ткани вульварного кольца над прорезывающейся голов­кой. Головка постепенно выводится из половой щели. Во время следующей потуги вновь препятствуют преждевременному разгибанию головки (как описано в первом моменте).

Чередование первого и второго моментов ручного пособия осуществляется до тех пор, пока головка не приблизится к половой щели теменными буграми. Растяжение промежности и сдавливание головки быстро нарастают. Повышается опасность травмы промежности и травмирования головки плода.

-Третий момент - уменьшение напряжения промежности.Цель этого мероприятия- сделать промежность более податливой прорезывающейся головке за счет тканей, «заимствованных» с соседних областей (ткани больших половых губ). Благодаря этому уменьшается сила давления мягких тканей промежности на головку, что способствует бережному ее рождению. Кроме того, повышается сопротивляемость тканей промежности на разрыв из-за улучшения в ней кровообращения.

Правая рука кладется на промежность так, чтобы 4 пальца плотно прилегали к области левой большой половой губы, а большой палец - к области правой. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ямкой преддверия влагалища. Ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших половых губ, низводят книзу по направлению к промежности. Одновременно ладонь этой же руки бережно поддерживает промежность, придавливая ее к прорезывающейся головке. Поскольку напряжение промежности уменьшается, кровообращение в ней восстанавливается, а следовательно, повышается сопротивляемость тканей на разрыв.

Левая рука располагается ладонной поверхностью на лобковом сочленении, а пальцы левой руки, сгибая головку в сторону промежности, сдерживают ее стремительное продвижение.

-Четвертый момент - регулирование потуг. Этот момент пособия осуществляется тогда, когда головка вставилась в половую щель теменными буграми. Угроза разрыва промежности и чрезмерного (давления головки максимально возрастают. В это время необходимо умело регулировать потуги - выключать или ослаблять их, когда они нежелательны, и вызывать их при необходимости. Когда головка устанавливается теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка фиксируется под нижним краем симфиза, роженице предлагают глубоко и часто дышать: в таком состоянии невозможно тужиться. Пока потуга не будет полностью выключена или ослаблена, обеими руками задерживают продвижение головки. После окончания потуги осторожно освобождают теменные бугры, сводя с них правой рукой ткани вульварного кольца. Левая рука в это время медленно приподнимает головку плода вверх и разгибает ее. Если в это время понадобится потуга, роженице предлагают потужиться, не ожидая схватки. Над промежностью показы­вается сначала лоб, затем личико и подбородок.

-Пятый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженице предлагают потужиться. При этом со­вершается внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Во время прорезывания плечевого пояса самостоятельно прорезавшееся переднее плечико прижимают к лобковому сочленению и осторожно сводят промежность с заднего плечика. Если плечики самостоятельно не рождаются, головку захватывают руками (ладони обеих рук плашмя прилегают к правой и левой височно-щечным областям плода). При этом головку вначале отклоняют кзади от проводной оси таза (книзу) до тех пор, пока под лобковое сочленение не подойдет переднее плечико. После этого левой рукой захватывают головку плода и приподнимают ее вверх (ладонь руки находится на нижней щечке плода). Правой рукой сдвигают промежность с заднего плечика и бережно выводят его из половой щели (чтобы не нарушить целость ключицы плода и промежности). После освобождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спинки плода вводят указательные пальцы обеих рук, и туловище приподнимают кпереди и вверх, что способствует его быстрому и бережному рождению.

Если при оказании ручного пособия возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи промежности, появление трещин), необходимо провести перинеотомию либо эпизиотомию, ибо резаная рана заживает лучше, чем рваная с размозженными краями.

Срединная эпизиотомия (перинеотомия)– срединный разрез промежности в сторону ануса.

Латеральная эпизиотомия– разрез на одной или двух сторонах по направлению к внутренней поверхности бедра, глубиной не менее 2 см.