24. Невынашивание беременности. Клиника. Лечение.

Под невынашиванием беременности понимают самопроизвольное прерывание беременности в сроке до 38 недель, считая с первого дня последней менструации. Невынашивание беременности условно подразделяют на выкидыш (по-латински аборт) — прерывание беременности в сроке до 22 недель, и преждевременные роды (недонашивание беременности) — в сроке от 22 до 38 недель.

Диагноз «привычное невынашивание беременности» или «привычный выкидыш» устанавливается после двух подряд самопроизвольных прерываний беременности.

Причины невынашивания беременности

-Нарушение свертывающей системы крови: склонность к повышенному свертыванию крови. Избыточное свертывание крови (тромбофилия) приводит к развитию тромбозов (закупорки) сосудов хориона, плаценты, эмбриона, плода. В ряде случаев нарушение свертывающей системы крови обусловлено генетическими факторами (причинами).

У женщин с неясной причиной внутриутробной гибели плода (мертворождением), задержкой развития плода, первичным невынашиванием, ранним развитием преэклампсии причиной данных осложнений часто является наследственная тромбофилия (повышенное свертывание крови).

-Генетические причины — совпадаемость генов по системе HLA II класса, аномалии (нарушения) кариотипа, дефекты хромосом или в структуре генов (мозаицизм). Полагают, что до 80% спонтанных (самопроизвольных) выкидышей до 12 недель сочетаются (связаны) с хромосомными аномалиями эмбриона.

-Иммунные причины. Агрессия к плоду со стороны иммунной системы матери: наличие антител к фосфолипидам, кардиолипину, нуклеарному фактору (антифосфолипидный синдром, АФС). Фосфолипиды являются структурными элементами клеточных мембран эмбриона и плаценты. Антитела к фосфолипидам способны повреждать клеточные мембраны и ингибировать (замедлять) синтез простациклинов. Результатом является гибель клеток и повышение частоты тромбозов. Микротромбозы в сосудах формирующегося хориона (будущей плаценты) нарушают его функцию, что без проведения лечения в 90-95% случаев заканчивается гибелью эмбриона. Частота встречаемости антифосфолипидного синдрома (АФС) у женщин с привычным невынашиванием беременности составляет по данным ряда авторов 25-42%.

Снижение синтеза аллоантител (т.е. низкий уровень блокирующих отторжение эмбриона антител) в крови матери.

-Повышенное содержание цитотоксических клеток, вызывающих гибель плодного яйца и эмбриона, в слизистой оболочке полости матки и крови матери.

В 5-7% случаев вырабатываются антитела к хорионическому гонадотропину (ХГЧ) — собственному гормону женщины, ответственному за имплантацию яйцеклетки, выработку прогестерона, тонус матки и ряд других эффектов.

Шанс доносить беременность без лечения иммунной причины невынашивания после трех выкидышей составляет 30%, после четырех — 25%, после пяти — 5%.

-Инфекционные причины — хронический эндометрит и наличие инфекций, передаваемых половым путём (хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза, трихомоноза, гонореи), соматических заболеваний (хронического тонзиллита, гломерулонефрита, пиелонефрита и т.д.), острых инфекционных заболеваний в период до 12 недель беременности (гриппа, ОРВИ, цитомегаловирусной инфекции, ветряной оспы («ветрянки»), краснухи, герпеса).

При микроскопическом исследовании соскобов эндометрия (слизистой оболочки полости матки) женщин с невынашиванием беременности бессимптомная персистенция (существование в неактивной фазе ростового цикла) микроорганизмов (бактерий) выявлена у 67,7% женщин.

Гистологические (на уровне всех слоёв эндометрия) признаки хронического воспалительного процесса установлены у 73,1% женщин с инфекционной причиной невынашивания (самопроизвольного аборта, выкидыша) и у 30,8% женщин с неразвивающимися («замершими») беременностями.

-Исследование образцов ткани самопроизвольных выкидышей в сроках 6-10 недель беременности показало, что 47% эмбрионов были инфицированы различными видами бактерий и вирусов. Наиболее распространенными инфекциями являлись микоплазма (17%) и уреаплазма (6%), 5% эмбрионов поражены хламидиями, 4% — гепатитом С.

Исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) образцов плацент, материнской и пуповинной крови выявило цитомегаловирус в 7,2% случаев, вирус Эпштейна-Барр (разновидность вируса герпеса) — в 3,6% образцов. РНК (генетический материал) вируса гепатита С найдена в 3,6% образцов пуповинной крови и в 5,4% — в материнской крови и плаценте. Общее количество инфицированных плацент у женщин с невынашиванием беременности составило 20%, общее количество инфицированных образцов пуповинной крови составило 5,4%. При этом все обследованные женщины отрицали наличие данных инфекционных заболеваний в прошлом!

Внутриутробная (внутриматочная) инфекция в период беременности в большинстве случаев имеет субклиническое (латентное, скрытое) течение и редко вызывает какие-либо проявления либо осложнения у беременной женщины, в то же время для плода внутриутробная инфекция чрезвычайно опасна. Инфицирование плода может вызывать поражение мозга, бронхолегочную дисплазию (нарушение структуры тканей лёгких и бронхов с нарушением дыхательной функции), развитие некротического энтероколита (воспаления кишечника, сопровождающегося его гниением), недоношенность, повышенную смертность и инвалидность с детства вследствие задержки развития систем жизнеобеспечения ребенка.

-Нарушения гормонального фона — недостаточность функции желтого тела (недостаточность лютеиновой фазы), гиперандрогения (избыток мужских половых гормонов), гиперпролактинемия (повышенное содержание в крови гормона пролактина), дисфункция щитовидной железы, некомпенсированный диабет I и II типа.

Системные эндокринные заболевания, такие как нарушение функции щитовидной железы как в сторону повышения, так и снижения функции, нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет, безусловно, могут оказать существенное влияние на течение беременности. Однако, при адекватной терапии они не увеличивают риск прерывания беременности.

Эндокринные нарушения в структуре привычного невынашивания беременности по данным современных авторов составляют 8-20%.

-Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Истмико-цервикальная недостаточность возникает вследствие нарушения структуры шейки матки при внутриматочных манипуляциях, «прижигании» эрозии шейки матки, разрывах в родах и нарушения нейроэндокринных процессов, удерживающих канал шейки матки в сомкнутом виде.

-Нарушение размеров или кровоснабжения матки и эндометрия (слизистой оболочки полости матки) за счет миомы матки, внутриматочных синехий (сращений), полипов эндометрия. Самопроизвольный выкидыш, связанный с миомой, возникает чаще при подслизистом расположении узла миомы. В ряде случаев невынашивание беременности вызывают крупные межмышечные (интерстициальные) миоматозные узлы, деформирующие полость матки и нарушающие кровоснабжение в месте имплантации плодного яйца.

-Пороки развития матки: внутриматочная перегородка (чаще неполная, реже полная), двурогая матка при беременности в рудиментарном (зачаточном) роге. О репродуктивной функции (способности к размножению) у женщин с пороками развития матки подробнее...

-Заболевания матери, возникшие или обострившиеся во время беременности, и приводящие к изменениям в плодово-плацентарном и/или плацентарно-маточном кровотоке.

-Психоэмоциональные причины. Значительное число случаев невынашивания беременности и бесплодия связано с психологической неготовностью к беременности: такие женщины постоянно переживают из-за «пустяков», обдумывают тяжкие мысли, чем-то угнетены. Их душа страдает. Нет радости, ощущения свободы. «Нет гармонии в измученной душе...»

Всех пациенток Клиники мы тестируем с целью выявления психоэмоциональной составляющей невынашивания беременности. На основании данных психологического тестирования мы индивидуально корректируем ментальную установку, ибо в состоянии внутренней агрессии, озлобленности и тоски все внутренние резервы организма направлены на выживание, а не продление рода.

-Социально-экономические факторы: уклад семьи, характер отношений между супругами и другими членами семьи, объем домашней работы, тяжелый физический труд или работа в условиях вибрации (швеи-мотористки, трактористки, ткачихи и т.д.), повышенной влажности, инфицирования, электромагнитных полей, незарегистрированный брак, жилищные проблемы и т.д.

-Факторы производственной и окружающей среды: повышенный радиоактивный и электромагнитный фон, наличие повышенной концентрации бытовой химии (продавцы в магазинах бытовой химии, складские работницы).

-Вредные привычки матери: табакокурение, употребление алкогольных напитков в период зачатия и беременности, употребление наркотиков.

Проблему невынашивания беременности, привычного невынашивания беременности нельзя решить в процессе вынашивания (при уже развивающейся беременности). Чтобы лечение, направленное на сохранение беременности и рождение здорового ребеночка было эффективным, необходимо знать причины и глубоко понимать механизмы замирания беременности в разных сроках.

Это возможно только на основании тщательного обследования вне беременности, адекватного реабилитационного лечения и рационального ведения беременности. Только такой индивидуальный в каждом конкретном случае подход может обеспечить успешное течение беременности, сохранение здоровья матери и рождение здорового ребенка.

Обследование женщин, страдающих невынашиванием, включает в себя гормональное, микробиологическое, иммунологическое, ультразвуковое и другие исследования.

Лечение

При угрозе выкидыша лечение проводят в специализированной клинике. При необходимости женщину кладут на «сохранение». В больнице беременной будет обеспечен максимально щадящий режим (вплоть до постельного), назначены препараты, снимающие повышенный тонус матки, витамины и т.д. в зависимости от причины нарушений.

В ряде случаев, например при истико-цервикальной недостаточности, может потребоваться хирургическое вмешательство (наложение швов на шейку матки и т.д.).

Будущих мам с привычным невынашиванием также госпитализируют «на сохранение» в отделения патологии беременности родильных домов или отделения невынашивания специализированных женских центров.

Диагностировать невынашивание беременности на ранних и поздних сроках беременности можно с помощью конкретных определяющих факторов. Первым делом проверяют любые признаки беременности вообще, например, наличие задержки менструального цикла, чтобы убедится в этом. Дальше обращают внимание на присутствие болей ниже живота или кровяных выделений с половых органов, а также на паталогические изменения матки. Последний шаг для определения беременности заключается в проведении клинических исследований, таких как сдача анализов и ультразвуковая диагностика. Если существует хоть какая-либо угроза невынашивания, или же такой случай происходил, то необходимо проводить тщательную проверку еще на первом периоде гестации. К примеру, эхографическая диагностика достаточно эффективна, чтобы выявить проблемы, которые могут произойти с плодом. Дело в том, что во время трансабдоминального исследования создается так называемое «акустическое окно», при котором можно точней определить все нужные показатели развития плода. Также целесообразно выполнить трансвагинальную диагностику, результаты которой дадут точную картину состояния эмбриона. Можно выделить четыре основных этапа такой проверки на протяжении всей беременности.

Цель первого шага - оценить состояние эмбриона, поэтому необходимо провести его ультразвуковую визуализацию еще в первом триместре беременности. Если все в порядке, на шестой неделе беременности эмбрион в плодном яйце будет иметь диаметр около 14 миллиметров и свыше.

Второй шаг диагностики заключается в проверке копчико-теменного размера (КТР) плода. Поскольку существует прямая связь между данным размером и сроком беременности, то такой показатель может сказать о многом. Были созданы таблицы со значениями, где хранятся соответствия с допустимым отклонением в шесть дней. Отклонение (в данном случае – отставание) больше, чем в неделю свидетельствуют о том, что беременность проходит с осложнениями. Если же отставание больше двух недель, а КТР составляет меньше 18 миллиметров, то данная ситуация описывается как прогрессирующее отставание. Такой диагноз имеет очень высокий шанс возникновения самопроизвольного прерывания беременности.

Динамические наблюдения могут определить прирост значений, которые применяются к эмбриону.

Далее необходимо провести проверку, которая касается жизненных показателей. При нормальном течении беременности, у эмбрионов, КРТ которых больше 8 миллиметров, можно наблюдать сердцебиение при проведении трансвагинального УЗИ. Частота сердечных сокращений имеет зависимость от недели беременности. Сердечный ритм эмбриона должен быть ровным.Как правило, самый низкий показатель сердцебиения становит 110 +15 ударов в минуту (6-ой месяц), а самый большой - 172 +14ударов в минуту (непосредственно в предродовой период).

Помимо сердечных показателей, на восьмой неделе уже можно зарегистрировать движения эмбриона. В противном случае (при отсутствии сердечной и двигательной активности) можно говорить о неправильном развитии беременности.

Нужно помнить о том, что тщательная диагностика на всех сроках беременности поможет вовремя выявить и, возможно, решить проблемы, касающиеся развиния ребенка и беременности в общем.

Лечение ранних и поздних самопроизвольных выкидышей

На начальном периоде беременности происходят очень много процессов в организме матери, которые будут определяющими факторами как протекания беременности. Речь идет о развитии плода, создании плаценты вокруг него, с помощью которой устанавливается своеобразная связь между материнским организмом и организмом ребенка. Именно поэтому очень важно не нарушить данную связь медикаментозными препаратами на физиологическом уровне.

Как оговаривалось ранее, многие склоняются к той версии, что 90% выкидышей, которые происходят на очень ранних сроках – это следствие натурального отбора. Исходя из этого, необходимо быть готовым к отрицательным результатам лечения.

Вопрос о сохранении плода очень сложный, а предлагаемые методы лечения довольно противоречивы. Королевская коллегия гинекологов и акушеров внесла свои предложения, касающиеся продления беременности. Они включают в себя, во-первых, поддержку на психологическом уровне, что является очень немаловажным фактором. Во время лечения считают правильным прием седативных препаратов, постельный режим, спокойная обстановка и отсутствие полового контакта.

В противовес вышеперечисленным методам предупреждения самопроизвольного прерывания беременности, отечественные акушеры-гинекологи не считают такое лечение эффективным. У нас, как правило, беременной назначают спазмолитические, витаминные, противовоспалительные и гормональные (в частности прогестерон, эстроген) препараты.

Стоит заметить, что отечественные приемы лечения также не имеют достаточно доказательств, которые подтвердят положительный эффект. В некоторых ситуациях выходит даже наоборот. Как известно, во время беременности крайне опасно нарушать любой из обмена веществ в организме матери. При недостаточно хорошем диагностировании можно получить ошибочный диагноз, что приведет к назначению неверного препарата. Особенно это касается гормональных препаратов. Недостаток или избыток определенного гормона в крови – явление распространенное, но не стоит полагаться на эмпирические факты, и начинать прием недостающего гормона. Первым делом нужно выяснить причину, которая повлекла за собой нарушение в работе эндокринной системы, а это значит, что нужно провести тщательное обследование. Зачастую организм матери просто отторгает определенный гормон, и назначать его будет нецелесообразно, а то и опасно. В таких случаях применяют аналогичный за своими функциями гормон, и только тогда данное лечение принесет пользу беременной женщине. Также хорошей альтернативой является прием натуральных гормонов эстрогена и прогестерона парентеральным методом, что позволяет обойти желудочно-кишечный тракт.

Стоит напомнить, что после 14-ой недели гестации плацента начинает сама производить все нужные гормоны, именно поэтому лечение, которое проводилось посредством половых стероидных гормонов, нужно прекратить.

Дозы любых назначаемых препаратов назначаются каждой пациентке отдельно в зависимости от результатов анализов, диагноза, нюансов развития плода и индивидуальной переносимости компонентов препарата.