152. Трубная беременность. Лапароскопические методы лечения.

Этиология. Трубная беременность может возникнуть вследствие:

• спаек, сужения труб в связи с воспалительными заболеваниями, при эндометриозе, после операций на трубах, аномалии труб;

• гормональной недостаточности, инфантилизма, юного возраста (длинные, тонкие, извитые трубы);

• антиперистальтики труб вследствие нейрогуморальных нарушений;

• быстрого развития плодного яйца и повышенной активности трофобласта.

Наблюдаются случаи, когда внематочная беременность возникла на фоне внутриматочной и гормональной контрацепции, а также после применения средств для стимуляции овуляции, при экстракорпоральном оплодотворении и пересадке эмбриона.

В связи с наличием нескольких факторов риска вероятность внематочной беременности увеличивается.

Патогенез. Вследствие задержки плодного яйца в трубе или его быстрого развития оно внедряетсяв слизистую оболочку трубы (эндосальпинкс). Маточные трубы не могут быть полноценным плодовместилищем (тонкая слизистая, лишенная децидуальной реакции, не ограничивает внедрение трофобласта в стенку трубы, тонкая мышечная оболочка не может выдержать воздействия плодного яйца).

Несмотря на то что в матке нет плодного яйца, слизистая преобразуется в децидуальную оболочку.

Трубная беременность чаще всего бывает в ампулярном отделе, несколько реже — в истмическом отделе и совсем редко—в интерстициальном.

Осложнения. В связи с неполноценностью плодовместилища довольно быстро происходит прерывание беременности по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы. В ампулярном отделе чаще бывает прерывание по типу трубного аборта. В этом отделе плодное яйцо меньше внедряется в стенку трубы и больше выступает в просвет довольно широкой ампулярной части, постепенно растягивая слизистую. Внутренняя капсула обычно разрывается, плодное яйцо отслаивается и попадает в просвет трубы, антиперистальтические сокращения мышечного слоя трубы изгоняют плодное яйцо из просвета ее в брюшную полость.

Процесс прерывания беременности сопровождается болями и кровотечением в просвет трубы, откуда кровь попадает в брюшную полость.

Для истмигеского и интерстициального отделов более характерно прерывание по типу разрыва трубы. Разрыв маточной трубы происходит вследствие прорастания всех слоев трубы трофобластом, при этом повреждаются сосуды, и происходит кровотечение. В истмическом отделе разрыв трубы происходит обычно через 4—6 недель, а в интерстициальном (с более выраженной мышечной оболочкой) несколько позже — через 10—12 недель. Разрыв сопровождается болями, возникает сильное кровотечение, так как в этих отделах, особенно внутриматочном, очень хорошее кровоснабжение. Вследствие большой кровопотери развивается геморрагический шок.

Клиника и диагностика. Различают прогрессирующую, прерывающуюся и прервавшуюся трубную беременность. Диагностика прогрессирующей трубной беременности довольно трудна. Необходимо обратить особенное внимание при задержке месячных у женщины с отягощенным гинекологическим анамнезом (воспаление придатков, аборты, бесплодие и его лечение, нарушения менструального цикла, применение внутриматочной и гормональной контрацепции, при внематочной беременности в прошлом, у юных, инфантильных женщин).

Сомнительные и вероятные признаки, свойственные нормальной беременности, могут проявиться и при трубной беременности, однако изменения в матке менее выражены, величина матки не соответствует сроку беременности, увеличена труба. Это может быть выявлено при бимануальном исследовании, часто бывают диагностические ошибки. Большое значение имеет ультразвуковая диагностика (в том числе трансвагинальное ультразвуковое исследование). Тест на выявление хорионального гонадотропина (анализ мочи, анализ крови) должен быть положителен.

При прерывающейся трубной беременности кроме вышеперечисленных признаков может быть кровомазанье. Появляются схваткообразные и ноющие боли внизу живота. Наружное кровомазанье связано с отслоением децидуальной оболочки матки.

Прервавшаяся трубная беременность может протекать по типу трубного аборта или разрыва маточной трубы. В том и другом случае отмечаются боли в области трубы, причем боли могут быть сильные и внезапные. В связи с внутренним кровотечением из разорвавшихся сосудов и продолжающейся кро-вопотерей появляются симптомы внутреннего кровотечения: слабость, головокружение, кожные покровы бледные, пульс учащен, артериальное давление понижено. При значительной кровопотере может быть потеря сознания. Кровь попадает в брюшную полость, скапливается в области Дугласова пространства. Вследствие этого женщина ощущает боли в области прямой кишки, особенно когда садится.

Появляются разлитые боли в животе, в случае раздражения окончаний диафрагмального нерва появляется «френикуссимптом», при котором боли иррадиируют в область ключицы и лопатки (особенно в положении на спине). Живот вздут, болезненность при пальпации. При влагалищном исследовании обнаруживается болезненность и уплощение в области заднего свода. Наружное кровоотделение, вызванное отслоением децидуальной оболочки, не может быть причиной столь тяжелого состояния, следует заподозрить внутреннее кровотечение.

Дифференциальный диагноз проводят с угрозой прерывания при маточной беременности, с апоплексией яичника, болезненной овуляцией, воспалением придатков, перекрутом и разрывом кисты яичника, перекрутом субсерозного миоматозного узла, аппендицитом.

Дополнительные методы исследования: пункция заднего свода, лапароскопия.

Неотложная помощь: вызвать врача, если это отделение больницы. В условиях женской консультации - вызов скорой помощи. В условиях ФАПа обеспечить транспортировку доступным способом. На доврачебном уровне уложить женщину на каталку или носилки с опущенным головным концом, успокоить, установить контакт с веной и проводить внутривенное переливание жидкости (для восполнения ОЦК), ввести гемостатические средства (дицинон или этамзилат натрия), лед на низ живота. Следить за гемодинамическими показателями, самочувствием и состоянием пациентки. При необходимости применить сердечные средства, установить контакт со второй веной, обеспечить срочную госпитализацию.

Лечение внематочной беременности оперативное: при помощи лапароскопии или лапаротомии проводится удаление трубы вместе с плодовместилищем. В последние годы за счет совершенствования эндоскопических методов возможна ранняя диагностика и органосохраняющие операции.

Особенности диагностики, оперативных вмешательств, а также особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ухода изучаются в курсе гинекологии.

Лапароскопия – данный метод лечения внематочной считается относительно щадящим, поскольку позволяет избегать разрезов брюшной полости и сохранить маточную трубу (вместо разреза делают прокол). Кроме прочего лапароскопия при внематочной беременности является на сегодня самым достоверным и надёжным методом диагностики.

Лапароскопический осмотр. Диагностические преимущества лапароскопии сложно переоценить, ведь осмотр при помощи лапароскопа позволяет оценить визуально состояние маточных труб, матки, наличие в брюшной полости крови и ее количество. Помимо точного и быстрого диагноза лапароскопия дает возможность применить максимально щадящую, оптимальную для здоровья женщины хирургическую тактику. В прежние времена единственным способом лечения было удаление трубы при внематочной беременности вместе с плодным яйцом. В случае удаления второй маточной трубы женщина навсегда лишалась возможности забеременеть самостоятельно. Сегодня же возможности лапароскопии (работа миниатюрными инструментами, оптическое увеличение) во многих случаях позволяют сохранить маточную трубу и увеличить шансы на благоприятное зачатие в будущем. Лапароскопия при тубэктомии. Если развитие трубной беременности зашло далеко, маточная труба может необратимо измениться, не оставив надежды на сохранение «работоспособности» органа в будущем. Теоретически, произвести туботомию можно и в данном случае, сохранив маточную трубу. Но такая изуродованная труба вряд ли окажется способной нормально функционировать, в большинстве случаев подобная ситуация приводит к повторению ситуации, к повторной внематочной беременности. В данной ситуации лапароскопия позволяет с большой достоверностью оценить состояние трубы и возможность ее сохранения. Лапароскопия при внематочной беременности дает возможность использовать тубэктомию лишь в исключительных случаях, только когда сохранение трубы значительно опаснее, чем её удаление. Операция лапароскопия: дополнительные функции. Любое лапароскопическое вмешательство сопровождается тщательным отмыванием брюшной полости от попавшей внутрь крови. Это исключает возможность образования спаек, а следовательно, и повторение ситуации в будущем. Лечение внематочной беременности при помощи лапароскопии, кроме самой операции, позволяет оценить также состояние второй трубы и придатков, а, в случае необходимости, одномоментно произвести и реконструктивное вмешательство – то есть выполнить рассечение спаек, восстановить проходимость трубы и т.п. И опять-таки, чем раньше произойдет обращение к гинекологу, чем раньше будет выявлена внематочная, чем раньше назначат лапароскопию, тем больше шансов на проведение щадящей операции, способной сохранить маточную трубу и обеспечить в будущем полноценную возможность зачать, выносить и родить здоровенького ребенка. Восстановление и лечение после лапароскопии при внематочной беременности.

Лечение после внематочной беременности должно быть комплексным. Что же касается послеоперационного периода при лапароскопии, то он составляет близко 5-7 дней. Буквально на седьмые сутки после операции врачи снимают швы. В течение первых двух недель после лапароскопии рекомендовано обрабатывать ранки йодом и принимать только душ. Одну-две недели врачи советуют придерживаться щадящей диеты, а говоря проще: не нагружать желудок пищей жирной, пряной, острой. Секс после лапароскопии разрешен только после того, как восстановится менструальный цикл, то есть когда окончится первая менструация, начавшаяся в послеоперационный период. После внематочной лапароскопии планировать беременность можно спустя 3-4 месяца, при условии отсутствия противопоказаний к этому от лечащего врача. Впрочем, в некоторых случаях беременность после операции может наступить через 1-2 месяца. Так или иначе, а консультация и врачебное наблюдение для женщины, которая перенесла лапароскопию, являются обязательными.