3. Клиническая картина

Может наблюдаться два клинических варианта кровотечения в раннем послеродовом (последовом) периоде.

Первый вариант:сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться; она атонична, не реагирует на механические, температурные и медикаментозные раздражители; кровотечение с первых минут носит характер профузного, быстро приводит родильницу в шоковое состояние. Атония матки, возникшая первично,— явление редкое.

Второй вариант:матка периодически расслабляется; под влиянием средств, стимулирующих мускулатуру, тонус и сократительная способность ее временно восстанавливаются; затем матка вновь становится дряблой; кровотечение волнообразное; периоды усиления его чередуются с почти полной остановкой; кровь теряется порциями по 100-200 мл. Организм родильницы временно компенсирует такие кровопотери. Если помощь родильнице оказывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки восстанавливается и кровотечение прекращается. Если акушерская помощь запаздывает или проводится бессистемно, происходит истощение компенсаторных возможностей организма. Матка перестает реагировать на раздражители, присоединяются нарушения гемостаза, кровотечение становится массивным, развивается геморрагический шок. Второй вариант клинической картины кровотечений в раннем послеродовом периоде встречается значительно чаще первого.

4. Тактика ведения последового периода в норме и при кровотечении

Принцип: руки прочь от матки!

Прежде чем проверять контактные признаки отделения последа, надо проверить бесконтактные: смотрят на пуповинный остаток, которые удлиняется (положительный признак Альфельда). Матка отклоняется вправо, вверх и уплощается (признак Шредера), втягивание пуповины при глубоком вдохе (признак Довженко). Приступать к отделению последа нужно сразу, как только появились признаки его отделения. Отделение осуществляется или физиологическим путем (потужиться), или наружными приемами (Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревича) - этими приемами можно отделять только отделившийся послед.

При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения нет (по классическим законами ждут 2 часа). В современных условиях действует правило: отделять плаценту через 30 минут после рождения плода, если нет признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечения. Проводится: операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Рука вводится в полость матки. Профессор Акининц предложил метод - одевается стерильный рукав на руку и закрываются пальцы при введении во влагалище ассистенты натягивают рукав к себе и таким образом уменьшается инфицирование. Рука должна попасть между стенкой матки и плодными оболочками, чтобы затем пилящими движениями доходят до плацентарной площадки отделяют ее от стенки и выделяют послед.

После операции алгоритм таков:

Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

Повторно оценить кровопотерю. Если кровопотеря до операции 300-400, то во время операции она увеличивается за счет травматических повреждений.

Возместить кровопотерю.

Продолжить внутривенно введение утеротоников.

Если возникает кровотечение в последовом периоде, то первая задача акушера - определить есть ли признаки отделения плаценты. Общий алгоритм примерно таков:

Есть признаки отделения плаценты.

· Немедленно выделить послед наружными приемами

· оценить кровопотерю

· ввести или продолжить введение утеротоников

· положить лед и тяжесть на живот

· уточнить состояние роженицы и объем кровопотери

· осмотреть послед и целостность его тканей

Нет признаков отделения плаценты.

· оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери

· дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников проведя перед этим наружный массаж матки

· приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа

Если кровопотеря в норме то надо:

следить за состоянием женщины

вводить утеротоники еще 30-40 минут.

Если кровопотеря патологическая то надо:

1. Уточнить состояние женщины

2. Провести возмещение кровопотери:

· при кровопотере 400-500 мл - желатиноль + солевой раствор + окситоцин внутривенно.

· если кровопотеря больше 500 мл то возникают гемодинамические нарушения, надо осуществлять переливание крови, а также другие мероприятия (см. три этапа борьбы с кровотечением).