Заявление на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска)* ценных бумаг

_________________________________________________________________________

(указывается полное фирменное наименование кредитной организации

- эмитента)

просит осуществить государственную регистрацию выпуска (дополнительного

выпуска)_________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

(указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной

организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или

привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные

признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента, включая

серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг (документарные

или бездокументарные)

данные ценные бумаги аналогичны ценным бумагам с индивидуальным

государственным регистрационным номером**_______________________________;

объем выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг по номинальной

стоимости:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________;

(указывается объем выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг в

валюте Российской Федерации или в иной валюте (для акций - только в

валюте Российской Федерации), если наличие номинальной стоимости

предусмотрено законодательством Российской Федерации

для данного вида ценных бумаг)

номинальная стоимость одной ценной бумаги:______________________________;

(указывается номинальная

стоимость одной ценной бумаги

выпуска (дополнительного

выпуска) в валюте

Российской Федерации или в

иной валюте (для акций -

только в валюте Российской

Федерации), если наличие

номинальной стоимости

предусмотрено законодательством

Российской Федерации для данного

вида ценных бумаг)

количество размещаемых ценных бумаг:________________________________штук;

(указывается количество ценных

бумаг выпуска (дополнительного

выпуска) в соответствии с решением

о размещении данного выпуска)

способ размещения:______________________________________________________.

(указывается способ размещения ценных бумаг выпуска

(дополнительного выпуска) (открытая подписка, закрытая

подписка, распределение среди акционеров, конвертация)

Ценные бумаги размещаются в соответствии с решением о выпуске

(дополнительном выпуске) ценных бумаг, утвержденным

"____"_____________20____года____________________________________________

________________________________________________________________________,

(указываются дата принятия решения об утверждении решения о выпуске

(дополнительном выпуске) ценных бумаг и орган управления кредитной

организации - эмитента, утвердивший решение о выпуске

(дополнительном выпуске) ценных бумаг)

протокол N__________________ от "____"_______________20____года,

(указываются номер протокола и дата составления протокола)

на основании решения____________________________________________________,

(указывается соответствующее решение, понимаемое под

решением о размещении ценных бумаг в соответствии с

пунктом 10.1 настоящей Инструкции)

принятого "____"_____________20____года,________________________________,

(указываются дата проведения собрания (заседания), на котором принято

решение о размещении, и орган управления кредитной организации -

эмитента, принявший данное решение)

протокол N___________________от "____"______________20____года.

(указываются номер протокола и дата составления протокола)

Адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной

организации - эмитента:

________________________________________________________________________;

(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной

организации - эмитента)

номер контактного телефона и факса кредитной организации - эмитента:

________________________________________________________________________;

(указывается номер телефона и факса кредитной организации - эмитента

с указанием междугороднего кода)

адрес электронной почты кредитной организации - эмитента:

________________________________________________________________________.

(указывается адрес электронной почты кредитной организации - эмитента)

Номер лицензии кредитной организации - эмитента на осуществление

банковских операций*** _____________.

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронных

носителях соответствуют документам, представленным для государственной

регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│______________________________ __________________ ______________________│

│ (наименование должности (личная подпись) (инициалы, фамилия) │

│ руководителя кредитной │

│ организации) │

│ │

│Дата "____"______________ 20____ года М.П. кредитной организации │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение 1

к Инструкции Банка России от 27 декабря 2013 года № 148-И “О порядке осуществления процедуры эмиссии ценных бумаг кредитных организаций на территории Российской Федерации”

(в ред. Указания Банка России от 08.02.2015 № 3563-У)