Глава XIV. Хирургическая инфекция

В послеоперационном периоде в связи с продолжающимся перитони­том расстройство микроциркуляции прогрессирует вплоть до 5-го дня, по­сле чего начинается постепенный процесс восстановления гканепого кро­вотока. На 7-й день у выздоравливающих больных на фоне общею хороше­го состояния сохраняется впугрисосудистая агрегация эритроцитов в рас­ширенных венулах.

Установлено, что течение перитонита во мноюм определяется состоя­нием иммунной защиты организма и своевременностью ее коррекции, гак как при перитоните в послеоперационном периоде возникает состояние иммунологической недостаточности. Чем тяжелее перитонит; чем более травматично вмешательство, тем тяжелее иммуноденрессня. Следует учи­тывать, что антибиотики, используемые в тяжелых случаях в больших до­зах, также угнетают иммунитет.

Как установлено, при распространенном перитоните резко снижается способность лимфоцитов к спонтанной миграции, в то время как при диф­фузном перитоните этот показатель не отличался от контрольных цифр. Давность перитонита не имела значения.

В период с 7 до 14 суток после операции отмечается увеличение лей-котоксической активности, фагоцитарная активность была выше у боль­ных с разлитым перитонитом в реактивной и токсической стадиях, при улучшении состояния показатели фагоцитоза нормализовались.

При перитоните увеличивается количество розеткообразующих нейт-рофильных палочкоядерных лейкоцитов, D-нейтрофилов, Т-, В-, D-, О-лимфоцптов. Субпопуляция Т-активных лимфоцитов при диффузном перитоните находилась в пределах нормы, в то же время отмечаются акти­вация иммунного ответа в борьбе организма с инфекцией; стимуляция ма-крофагальной и фпбробластической реакций, повышение митотическоп активности эпителиальных клеток; местное противовоспалительное и про-тивоотечное действие.

При неблагоприятном течении перитонита процесс нммунодепресснп углубляется, при выздоровлении эти показатели повышаются на 7-15-е сутки после операции.

Острый перитонит как преимущественно экссудативное воспаление в зависимости от характера выпота в брюшной полости может быть сероз­ным, фибринозным, гнойным и гнилостным. Однако на практике довольно часто бывает трудно отнести выпот к какой-то одной форме и при описа­нии его характеризуют как серозно-фибрннозный, серозно-гноинып и др.

В зависимости от распространенности воспалшелыюго процесса ост­рый перитонит может быть местным пли распространенным. Местным пе-

659

Глава XIV. Хирургическая инфекция

рнюпигом считается локальное воспаление брюшины, занимающее не бо­лее одного квадрата брюшной полости. Так, например, при остром аппен­диците - это правая подвздошная область, при остром холецистите - пра­вое подреберье п т.д. Местный перитонит может быть неограниченным и ограниченным.

В связи с отсутствием ограничительных барьеров на пути распростра­нения воспаления по брюшине местный неограниченный перитонит, если не устраняется первопричина, переходит в распространенный.

При ограниченном местном процессе воспаление изолировано от сво­бодной брюшной полости и проявляется в виде инфильтрата или абсцесса. В случае абсцесса, если не принимаются меры к его хирургическому уст­ранению, возможна генерализация воспаления по брюшине в результате разрушения ограничительных барьеров и прорыва гноя в свободную брюшную полость.

Распространенный перитонит подразделяется на разлитой (диффуз­ный) и общий (тотальный).

При разлитом перитоните в воспалительный процесс вовлечены 1 или 2 этажа брюшной полости. Например, при остром деструктивном аппенди­ците или гинекологическом перитоните довольно часто в процесс вовлече­на брюшина ниже брыжейки поперечно-ободочной кишки, которая, гак же как сама поперечно-ободочная кишка и большой сальник, определенное время является препятствием или барьером для распространения инфек­ции в верхний этаж брюшной полости.

При общем перитоните и париетальная, и висцеральная брюшина практически во всех отделах брюшной полости в той или иной степени воспалена. Данная форма перитонита является наиболее тяжелой, пред­ставляет большие трудности для лечения и часто имеет летальный исход.

В зависимости от сроков развития перитонита, выраженности патофи­зиологических и патоморфолошческих изменении, тяжести течения для характеристики распространенного перитонита в клинической практике наиболее часто используются классификация К.С. Симошша (1971) и меж­дународная классификация, которая была официально признана на терри­тории бывшего СССР 30-м Всесоюзным съездом хирургов.

Первая классификация предусматривает выделение трех стадии: 1-я -реактивная; 2-я - токсическая и 3-я - термическая стадия перитонита.

Согласно второй классификации, 1-я стадия также реактивная и на­блюдается в течение первых 6 8 ч. 2-я стадия - моноорганной недостаточ­ности, ко1да в клинической картине начинает доминировав парез кишеч­ника, т.е. динамическая кишечная непроходимость, которая развивается в

660