Матеріали для практичного заняття Туберкульоз

В Україні виявлено 781 тис. хворих, що складає 1,4% населення країни. Відомо, що третина населення інфікована Mycobacterium tuberculosis (МБТ). Один хворий туберкульозом за рік може інфікувати 10-15 осіб, а за добу він виділяє до 10 млрд. МБТ.

Туберкульоз - хронічне специфічне інфекційне захворювання, збудником якого є мікобактерії туберкульозу (МБТ). На стоматологічному прийомі все частіше зустрічаються пацієнти sз ослабленим імунітетом, які страждають соматичними хворобами, отримують променеву та хіміотерапію, перебувають на обліку у наркологічних та туберкульозних диспансерах. Такі пацієнти складають групу підвищеного ризику передачі тубінфекції.

Джерелом розповсюдження та зараження туберкульозом, окрім хворих людей, можуть бути хворі на туберкульоз тварини і їхні продукти (м’ясо, молоко, сир), які не пройшли достатньої термічної обробки.

При деяких хворобах вірогідність наявності туберкульозу різко підвищується.:

• хронічні неспецифічні захворювання легень (ХНЗЛ) ;

• затяжний перебіг гострих захворювань органів дихання;

• рецидивуючий сухий плеврит;

• травми грудної клітки та її органів, черевних операцій;

• цукровий діабет;

• гіперергічні реакції на туберкулін;

• довготривала гормонотерапії;

• хронічний алкоголізм, наркоманія, психічні захворювання та СНІД.

Перераховані хвороби в анамнезі у поєднанні із зовнішнім виглядом та виявленням специфічних змін у порожнині рота потребують обов’язкового обстеження пацієнта на туберкульоз.

У ротовій порожнині туберкульоз розвивається рідко, слизова не є сприйнятливою до мікобактерій. Збудник може потрапити на слизову ендогенним (гематогенним, лімфогенним) та екзогенним шляхом, при цьому агент найчастіше гине. Розмноження збудника вірогідне при зниженні імунного статусу пацієнта, перебігу туберкульозу в організмі, внаслідок нейро-ендокринних змін та неадекватного харчування пацієнта.

Первинний туберкульоз ротової порожнини можливий тільки після травми слизової. Вторинний туберкульоз виникає як наслідок туберкульозу легень або шкіри і зустрічається у вигляді туберкульозного вовчака та міліарно-виразкового туберкульозу. Туберкульозний вовчак буває у пацієнтів із достатньої імунною відповіддю на збудник.

Хворі на туберкульоз схильні до інтенсивного розвитку карієсу зубів та хронічних захворювань пародонту. У них часто виявляють хронічну одонтогенну інфекцію, гіперпарестезію твердих тканин зубів, парестезію слизової оболонки рота та глосалгію.

Імунопатогенез

Зараження відбувається через інгаляцію аерозолю, який містить мікобактерії або після вживання контамінованих продуктів.

Надалі альвеолярні та легеневі макрофаги фагоцитують мікобактерії і транспортують їх у реґіонарні лімфатичні вузли. Фагоцитарні реакції мають незавершений характер, і збудник залишається у цитоплазмі макрофагів. Мікобактерії знижують активність фагоцитів шляхом продукції сульфатидів, які посилюють токсичну дію корд-фактору (вражає мембрани мітохондрій) та пригнічують злиття фагосоми із лізосомами. Корд-фактор гальмує міграцію нейтрофілів. Розмноження збудника відбувається всередині фагоцитів у синусах лімфовузлів. Фагоцити переносять мікобактерії із лімфовузлів у кровотік. Макрофаги або дендритні клітини представляють антиген збудника Т-клітинам у паракортикальних зонах лімфовузлів.

По ходу реґіонарних лімфатичних вузлів формується первинний комплекс, а саме –формування гранульоми у вигляді горбика. Гранульома при туберкульозі немає характерних властивостей і є клітинною реакцією гіперчутливості сповільненого типу. Формуванню гранульом сприяє утворення великої кількості молочної кислоти, низький рівень рН та висока концентрація СО₂ . В центрі горбика знаходиться ділянка казеозного некрозу, де знаходяться палички Коха. Навколо некрозу розташовуються епітеліоїдні та гігантські клітини Пирогова-Лангханса, за ними – лімфоцити, плазмоцити та мононуклеари. У гранульомах розмноження збудника зменшується або припиняється. Первинні вогнища заживають з деградацією вмісту, кальцифікацією та фіброзом паренхіми, можливе дисемінування збудника із первинних вогнищ (лімфовузлів частіше) з формування вогнищ –відсівів ( післяпервинні вогнища реінфекції).

При зниженні імунітету вогнища активізуються і розвивається вторинний процес.

У ослаблених хворих та пацієнтів з імунодефіцитами спостерігається дисемінований туберкульоз з утворенням гранульом в різних органах після прориву вмісту гранульоми у кровотік.

Вивчення імунного статусу та неспецифічної реактивності хворих на туберкульоз показало, що при активному прогресуючому перебігу з розпадом тканини та бактеріовиділенням мають місце: депресія Т-клітинного імунітету, зсув співвідношення субпопуляцій CD4/CD8 на користь останніх, підсилення продукції інтерлейкіну ІЛ-1, фактора некрозу пухлин ФНП, ІЛ-6, відбувається пригнічення клітинного протитуберкульозного імунітету та активація продукції противотуберкульозних антитіл. Навпаки при сприятливому перебігу туберкульозу, відсутності бактеріовиділення, закритті порожнин розпаду, зменшенні інфільтративних явищ збільшується співвідношення субпопуляцій CD4/CD8, знижується продукція монокінів, підвищується синтез інтерферону (ІФН)-γ, активується специфічний клітинний імунітет, а продукція противотуберкульозних антитіл знижуєтьсч. У хворих на гостро прогресуючі формами хвороби суттєву роль відіграє імунодефіцит із структурними порушеннями лімфоцитів та їхнім апоптозом, що викликає зниження кількості Т-клітин та їх регуляторних субпопуляцій, пригнічення їх функції. Структурно-метаболічні порушення клітин моноцитарно-макрофагального ряду зумовлюють зниження їх роботи та прискорене руйнування у зоні запалення із формуванням казеозно- деструктивних змін у легенях.

У формуванні протитуберкульозного імунітету провідну роль відіграють CD4⁺ T-лімфоцити. Це стало особливо зрозумілим після зростання числа хворих на туберкульоз серед осіб, інфікованих ВІЛ. У цих пацієнтів має місце реактивована форма латентного туберкульозу. Патогенетична роль субпопуляції Т-хелперів визначається їх здатністю розпізнавати антигени головного комплексу гістосумісності (HLA II класу). В такий спосіб виявляються дендритні клітини та макрофаги, в вакуолях яких є антигенний пептид мікобактерії туберкульозу.

Антимікробна активність CD8⁺ T-лімфоцитів може здійснюватись кількома шляхами. Так, лімфоцити цієї популяції можуть бути продуцентами таких цитокінів, якими є інтерферон-гама (IFN-g) та TNF-a. CD8⁺ Т-лімфоцити також забезпечують прямий проективний вплив на тканинні макрофаги, заражені M. tuberculosis. Продукція цитокінів дуже важлива для активації макрофагів. CD4⁺ та CD8⁺-клітини секретують IФН-g та TNF-a, концентрація яких збільшується у вогнищі запалення. Інший механізм, за допомогою якого макрофаги знищуються CD8⁺ Т-лімфоцитами, пов’язують зі здатністю клітин вбивати макрофаги за допомогою перфорину. Перфорин – це протеїн, який синтезується гранулами CD8⁺ Т-клітин. Він порушує цілісність мембрани інфікованої клітини, внаслідок чого, всередину потрапляють токсичні пептиди гранзими і прискорюється апоптоз макрофагів. Апоптоз макрофагів може бути здійснений через механізм Fas-ліганду, який активує CD8⁺ Т-лімфоцити. Ці клітини можуть значною мірою компенсувати функціональну неповноцінність CD4⁺ Т-клітин.

Виразковий туберкульоз виникає внаслідок потрапляння паличок Коха у слизову оболонку в місцях її травмування. Туберкульоз вражає слизову щік, губ, спинки, кінчика та бокових поверхонь язика, м’яке, рідше тверде піднебіння, днище порожнини рота. Характерним для запального процесу є наступне: виразкові ураження не являються глибокими, але болісними, краї рвані, дно зернисте, нерівне, виразки вкриті жовтувато-сірим гноєм. Регіональні лімфовузли збільшені, болісні.

Туберкульозний вовчак вражає одночасно шкіру та слизову порожнини рота. Характерний елемент ураження – Т-подібна запальна зона і пухирець діаметром 1-3 мм. Вражаються переважно слизова верхньої губи у ділянці різців та кликів, твердого піднебіння. При злитті пухирців створюється виразка із помірно болючими краями. Після її загоєння залишаються атрофічні рубці. При локалізації виразки на слизовій губ розвивається мікростомія.