Лекция № 19-20

Тема: «Патофизиология системы гемостаза».

План.

1. Понятие «система гемостаза», типы.

2. Формы нарушения гемостаза.

1) «Понятие система гемостаза», типы.

* Система гемостаза – это совокупность функционально-морфологических и биохимических механизмов, обеспечивающих, с одной стороны, сохранение жидкого состояния крови, а с другой –предупреждение и остановку кровотечения путем поддерживания структурной целостности стенок сосудов и быстрого тромбирования последних при повреждениях.

Функционально- морфологическими и биохимическими компонентами системы гемостаза являются:

1.Сосудистая стенка (в первую очередь интима и базальная мембрана).

2.Клетки крови (тромбоциты).

3.Ферментные системы крови: - свертывающая, противосвертывающая, калликреиновая, фибрионолитическая.

Механизмы гемостаза при повреждении сосудов разных калибров значительно различаются.

Выделяют 2 типа гемостаза:

1. Сосудисто-тромбоцитарный (микроциркуляторный, первичный) гемостаз при повреждении мелких сосудов d=до 100 мкм. При этом образуется тромбоцитарный (белый тромб).

2.Коагуляционный (макроцикуляторный, вторичный) гемостаз, заключающийся в образовании фибриного сгустка (красного тромба) при повреждении артерий и вен.

Механизм сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

После поврежедения мелких сосудов наступает их кратковременный спазм, что ограничивает потерю крови. Такой спазм обусловлен как раздражением вазоконстрикторов повреждающим фактором, выбросом адреналина и норадреналина, так и действием иных биологически активных веществ (серотонин, тромбоксан А₂ и др.), выделяемых из тромбоцитов.

В результате он поддерживается в течение 2-3 минут (вторичный спазм)

.Одновременно в зоне повреждения наступает активация тромбоцитов, их адгезия и агрегация с последующей ретракцией тромбоцитарной пробки. Этот механизм останавливает кровотечение за 2-3 минуты.

В тромбоцитах содержится около 20 факторов,необходимых для гемостаза.

Основные из них: фактор Виллебранда, фибриноген, фактор 3-тромбоцитарный тромбопластин, фактор XIII(фибриназа), тромбостеин – комплекс контрактильных белков.

Фазы активации тромбоцитов.

Процесс активации тромбоцитов протекает в 3 фазы:

1. Фаза индукции, заключающаяся в стимуляции процессов, протекающих на мембране при взаимодействии рецепторов тромбоцитов (гликопротеиды I-IV) с различными веществами (АДГ, тромбин, коллаген базальной мембраны, адреналин, серотонин, тромбоксан А₂, плазменный фактор агрегации тромбоцитов.

2. Фаза трансмиссии – передача возбуждения с мембраны на внутриклеточные структуры, что сопровождается сокращением контрактильных белков и тромбоцита.

3.Фаза специфических реакций -изменение формы тромбоцитов, их адгезия, агрегация, секреция и высвобождение из тромбоцитов различных веществ, ретракция тромбоцитарной пробки.

*Общий механизм коагуляционного (вторичного) гемостаза.

Остановка кровотечения при повреждении крупных сосудов происходит, в основном, за счет изменения активности систем, входящих в коагуляционный гемостаз.

К ним относятся:

1. Система свертывания крови, состоящая, в первую очередь, из плазменных факторов свертывания и определяющая образование фибринового сгустка.

2. Противосвертывающая система, ограничивающая время свертывания крови.

3. Фибринолитическая система. Разрушает образовавшийся фибрин, тормозит образование новых порций фибрина.

4. Калликреин- кининовая система, участвующая в активации свертывающей и фибринолитической системы.

Таким образом, коагуляционный гемостаз возможен только при условии повышения активности системы свертывания крови при неизмененной активности противосвертывающей и фибринолитической системы.

* Как протекает коагуляционный гемостаз?

Образование простого тромба протекает в 4 стадии (фазы):

-1.фаза-образование активной протромбиназы;

-2.фаза- образование активного тромбина;

-3.фаза-образование фибрина и сгустка крови;

-4.фаза-посткоагуляционная.

Первые 3 фазы делятся 5-10 минут при t-37⁰С.

Четвертая фаза включает в себя ретракцию, фибринолиз и протекает 30-60 мин.

Имеется два механизма формирования протромбиназы и запуска процесса свертывания крови -внешний и внутренний.

Внешний механизм запускается поступлением из разрушенных клеток в кровь тканевого тромбопластина с последующей активацией фактора VII и образованием комплекса 1, состоящего из тканевого тромбопластина, ионов Са⁺⁺ и активной формы фактора VII.

Затем активируется фактор X и формируется протромбиназная активность.

Пусковым фактором внутреннего механизма коагуляции является фактор XII (Хагемана), активация которого происходит при его контакте с чужеродной поверхностью (коллаген), либо путем его ферментативного расщепления протеазами (калликреин, плазмин).

При этом образуется комплекс 1а, состоящий из активного фактора Хагемана и фактора XI.

Фактор XIа, предшественник тромбопластина плазмы, активирует фактор IX.

Последний вместо с АГГ-А ( антигемофильный глобулин,фактор VIII-К) фиксируется на мембранах клеток крови и формирует комплекс -2, который является активатором фактора Х.

Активный фактор Х формирует протромбиназную активность по внутреннему механизму.

Все эти процессы протекают с участием ионов Cа⁺⁺ на мембранах клеток (тромбоциты, эритроциты, эндотелиоциты), играющих роль матриц.

Активированный фактор Ха сам по себе обладает слабой протробиназной активностью, но в комплексе с фосфолипидами мембран и фактором Vа (комплекс -3) она резко повышается почти 300 тыс.раз.

* Во- вторую фазу свертывания крови под влиянием протромбиназы происходит протеолиз протромбина и образуется тромбин.

* В третью фазу тромбин переводит фибриноген в фибрин. Причем, вначале образуется фибринмономерные структуры, из которых в последующем формируются протофибриллы, а затем волокна фибрина. Затем фибриназа (фактор XIII) превращает фибрин-полимер из легко растворимой фибринолизином формы (фибрин S) в плохо растворимую (фибрин I). Между нитями фибрина задерживаются эритроциты и тромбоциты, которые придают сгустку красный цвет-красный тромб.

В дальнейшем фибриновый сгусток подвергается уплотнению, ретракции при участии комплекса контрактильных белков тромбоцитов (актина и миозина). Для этого необходимы ионы Мg⁺⁺ и большое количество молекул АТФ, которые поставляются тромбоцитами.