2?. Формы нарушения гемостаза.

Все нарушения гемостаза по клиническим проявлениям подразделяют на:

А. Геморрагические диатезы, характеризующиеся кровоточивостью в результате врожденной или приобретенной недостаточности коагуляционного, тромбоцитарного или сосудистого компонентов системы гемостаза.

Б. Тромбофилические состояния, связанные с чрезмерной активностью гемостатических механизмов (коагуляционных,тромбоцитарных,сосудистых) со склонностью к тромбозам и тромбоэмболиям.

В. Тромбогеморрагический синдром – приобретенные нарушения гемостаза, при которых чрезмерно активный процесс диссеминированного внутрисосудистого свертывания сочетается с кровоточивостью (ДВС-

синдром).

Как классифицируют геморрагические диатезы по патогенезу?

По патогенезу выделяют 3 группы геморрагических диатезов.

1 группа вазопатии (ангионатии)- геморрагические диатезы, обусловленные нарушением свойств стенки сосуда.

Причины и механизмы развития основных форм вазопатий.

К геморрагическому диатезу сосудистого генеза( вазопатии) приводят нарушения строения стенки сосуда, ее проницаемости, эластичности, резистентности и сократимости. Такие нарушения могут быть наследственными и приобретенными.

При наследственных вазопатиях, как правило, нарушено развитие соединительной ткани стенки сосудов, что приводит к резкому утончению стенок мелких сосудов с образованием расширений и аневризм. Участки сосудистой стенки могут состоять из одной эндотелиальной выстилки. Эктазии могут разрываться, приводя к кровотечениям. Подобная патология получила название телеангиоэктазии (болезнь Рандю-Ослера).

Приобретенные нарушения сосудистой стенки чаще являются результатом асептического воспаления, вызванного появлением циркулирующих иммунных комплексов и активацией системы комплемента, которые повреждают эндотелий микрососудов и приводят к микротромбоваскулиту.

Блокада микроциркуляции и дистрофия стенки сосудов (вплоть до некроза) приводят в последующем к геморрагиям (болезнь Шейнлейн-Геноха). Такая патология по клинике похожа на ДВС- синдром. Приобретенная кровоточивость сосудистого генеза возникает и при гиповитаминозе С, при котором, в частности, нарушен синтез коллагена, что ведет к снижению эластичности сосудистой стенки, увеличению ее проницаемости, уменьшению способности тромбоцитов к агрегации.

2 группа- тромбоцитопении и тромбоцитопатии-геморагические диатезы, обусловленные изменением (уменьшением) количества или функциональных свойств тромбоцитов крови.

Причины и механизмы тромбоцитопении.

К снижению количества тромбоцитов в крови ниже 150-10⁹/ _л. (тромбоцитопении) могут приводить:

1) Угнетение мегакариоцитарного ростка и уменьшение количества мегакариоцитов в костном мозге (амегакариоцитарные тромбоцитопении). Это наблюдается при: аплазии костного мозга, действии ионизирующей радиации, цитостатических препаратов, химических и инфекционных токсических веществ, при вытеснении мегакариоцитарного ростка другим бурно пролиферирующим ростком костного мозга (лейкоз).Обычно такие тромбоцитопении сочетаются с анемией и лейкопенией.

2) Разрушение тромбоцитов в крови иммунными механизмами (ауто, гетеро- и изоиммунные) или механическое повреждение тромбоцитов (спленомегалия, гемангиомы и др.).

3) Повышение потребления тромбоцитов при тромбозах, ДВС- синдроме.

Последние две формы тромбоцитопений обычно сопровождаются компенсаторным увеличением мегакариоцитарного ростка костного мозга (мегакариоцитарные тромбоцитопении).

4). Наследственные формы тромбоцитопений, связанные с генетически детерминированным нарушением синтеза тромбоцитопоэтинов и нарушением активности ферментов цикла Кребса в мегакариоцитах.

Основные патогенеческие формы тромбоцитопатий.

Все тромбоцитопатии по патогенезу разделяют на 3группы.

1). С преимущественным нарушением механизма адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке. Как известно, фактор Виллебрандта (VIII-ФВ), который вырабатывается эндотелиальными клетками, играют важную роль в адгезии тромбоцитов, имеющих к нему специальный рецентор-ГП-1.Наследственный дефицит фактора Виллебранда в эндотелиоцитах снижает адгезию к ним тромбоцитов и нарушает тромбоцитарно - сосудистый гемостаз, что приводит к кровоточивости (болезнь Виллебранда). Возможен и другой наследственный дефект -отсутствие в самих тромбоцитах специального рецептора (ГП-1) к фактору Виллебранда, что также нарушает адгезию (болезнь Бернара-Сулье).

2). С преимущественным нарушением агрегации тромбоцитов – при наследственных дефектах, характеризуется отсутствием в их мембране гликопротеинов II и Ш, необходимых для взаимодействия со стимуляторами агрегации –АДФ, тромбоксаном, тромбином. Подобный дефект также приводит к кровоточивости (болезнь Гланцмана).

3). С преимущественным нарушением накопления, хранения и освобождения из гранул тромбоцитов факторов гемостаза. Обычно такие нарушения связаны с наследственными дефектами и уменьшением количества:

а) плотных дельта гранул. При этом страдает накопление и выделение АТФ,АДФ, серотонина, адреналина, гистамина, необходимых для адгезии, агрегации тромбоцитов и реакции высвобождения;

б) Альфа-гранул. При этом нарушается выделение фибриногена, антигепаринового фактора 4, тромбоцитарного фактора, антиплазмина.

? Каков механизм кровоточивости при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях.

Снижение количества тромбоцитов в крови (ниже 30*10⁹/_л), а также тромбоцитопатии резко ограничивают возможность образования тромбоцитарной пробки при повреждении мелких сосудов и, тем самым, нарушают тромбоцитарный гемостаз. Кроме того, тромбоцитопения сопровождается уменьшением выделения вазоактивных веществ: адреналина, серотонина, дофамина, обеспечивающих спазм сосудов, а также фактор, необходимый для нормального свертывания крови: фактор -3, фактор-4 (антигепариновый) антиплазмин, контрактильные белки и др. Поэтому тромбоцитопении и тромбоцитопатии лимитируют и коагуляционный гемостаз.

3 группа. Коагулопатии – геморрагические диатезы, связанные с нарушением процесса свертывания крови.

Причины и механизмы развития коагулопатий.

Для коагулопатий свертывания крови (вплоть до несвертываемости), что и приводит к кровоточивости.

Причинами этого могут быть:

1).Нарушение образования протромбиназы (тромбопластина), или фазы свертывания крови. Основными коагулопатиями, протекающими по такому механизму, являются гемофилия А,В,С и болезнь Хагемана.

2).Нарушение образования тромбина, или патология фазы свертывания крови. Такие нарушения приводят к развитию гемофилоидных состояний (парагемофилия). Основные коагулопатиями, протекающими по такому механизму, являются гипопротромбинемия и гипоакцелеринемии.

3).Нарушение образования фибрина, или патология фазы свертывания крови.

Основными коагулопатиями, протекающими по этому механизму, являются гипоафибриногенемии и дисфибриногенемии (качественная неполноценность фибриногена).

4).Нарушения коагуляции, связанные с избытком антикоагулянтов или чрезмерной активностью фибринолитической системы - патология посткоагуляционной фазы свертывания крови.

Причины и патогенез тромбофилических состояний.

Наклонность к тромбозам возникает при чрезмерном усилении механизмов тромбоцитарно-сосудистого или коагуляционного гемостаза.

Тромбоцитарно-сосудистому гемостазу способствуют:

1.Вазоконстрикция, вызывающая замедление кровотока и способствующая наполнению тромбоактивных субстанций.

2.Снижение Z-потенциала при повреждении сосудов, что способствует адгезии и агрегации тромбоцитов.

3.Атеро-и артериосклероз сосудов.

4.Инфекционно-метаболические васкулиты, болезнь Шейнлейн-Геноха.

5.Циркуляция в кровотоке иммунных комплексов и активного комплемента (гломерулонефрит, коллагенозы, болезнь Шейнлейн-Геноха).

6.Гемолиз эритроцитов.

7.Повышенный уровень холестерина и липидов в крови.

8.Избыток катехоломинов в крови.

9.Снижение выработки эндотелием простагландина 12-простациклина.

10.Снижение в плазме крови белкового ингибитора (фактор Бернс-Лайна) агрегации тромбоцитов – болезнь Мощковица.

Активность коагуляционных механизмов повышена при:

1.Дефиците (наследственном и приобретенном) антитромбино-III, в норме тормозящего совместно с гепарином коагуляцию.

2.Снижении активности фибринолитической системы (дефицит плазминогена, уменьшение активаторов плазминогена, повышение уровня ингибиторов плазминогена.).

«ДВС- синдром», причины, патогенез.

* «ДВС-синдром – неспецифический общепатологический процесс, обусловленный чрезмерной активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, противосвертывающей, калликреин-кининовой и фибринолитической), образованием в крови множественных микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию, что приводит к несвертываемости крови, развитию тромбогеморрагий и дистрофических процессов в тканях.

К чрезмерной активации системы гемостаза приводят:

1.Активация коагуляции крови по внешнему механизму образования протромбиназы при травмах и операциях с массивным повреждением тканей, синдроме длительного раздавливания, эмболии околоплодными водами, метастазирующем (опухоле) раке, шоках, при терминальных состояниях.

2.Активация коагуляции крови по внутреннему механизму образования протромбиназы при адреналинемии, гемолизе эритроцитов, тромбоцитемии, атеросклерозе, ГБ, иммунных и аллергических конфликтах и др.

Патогенез ДВС-с-ма:

1.Активация свертывающей системы, тромбоцитарного и сосудистого гемостаза.

2.Распространенное внутрисосудистое свертывание крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов с образованием микросгустков и блокадой ими кровообращения в органах.

3.Активация фибринолитической и калликреин-кининовой систем с разрущением образующихся сгустков.

4.Потребление в процессе свертывания крови тромбоцитов, фибриногена, факторов V,VIII,IX,XI, антитромбина III и появление в крови продуктов деградации фибрина (ПДФ):Х,У,Д,Е.

5.Несвертываемость крови за счет уменьшения количества плазменных прокоагулянтов и появление активных антикоагулянтов (ПДФ Х,У,Д,Е).

6.Массивные геморрагии.

Таким образом, в развитии ДВС-синдрома можно выделить две фазы: