Понятие групповой психотерапии как формы психологической помощи. История развития групповой психотерапии.

Со времен возникновения человечества люди собирались в группы, чтобы выживать в мире, развиваться, растить детей, передавать знания. Уже во многих древних культурах больные люди лечились в группах, при этом священник или шаман как носители общих ожиданий выздоровления группы играли попутно и руководящую роль. При этом интуитивно использовались феномены, которые проявляются исключительно в группах, например, углубленное переживание аффектов или отмена старых и создание новых норм. Однако только в 20 веке группа стала предметом социально-психологического исследования.

Ранняя история психологических групп может рассматриваться как американское явление. Одним из первых специалистов в области групповой терапии был Джозеф Пратт. Возникновение современной групповой психотерапии в целом единодушно относят к началу нашего века, когда Джозеф Пратт в санатории лечил туберкулезных больных с помощью психотерапии в группах. Представляя себя в виде идеализированного образа отца, он пытался способствовать формированию такого поведения, которое будет благоприятствовать процессу выздоровления. Он набирал большие группы (80-100) пациентов с одинаковой проблемой.

С. Марша, в отличие от Д. Пратта, делавшего акцент на объединение группы вокруг лидера, проводил групповые сессии для страдающих психозами, структурированные по типу братских отношений. Тем самым он спроектировал такую структуру группы, которая сохранила свое значение до сегодняшнего дня и, в частности, является базовой структурой групповой динамики «анонимных алкоголиков» (это движение было основано в 1935 году в США). А. Шилдер был первым психоаналитиком, проводившим групповое лечение, опять же преимущественно для страдающих психозами.

Вторая волна развития групповой терапии связана с психоанализом. В 1925 году Т. Барроу, работавший с группами психоаналитическими методами, применил термин “групповой анализ”.

Одним из подлинных отцов групповой психотерапии считается Я. Морено который после своего переезда в США в 1925 году преобразовал свои венские опыты с театром спонтанности в терапевтический метод. Морено стал известен не только как основатель психодраматического метода, но и как создатель концепции социометрии: этим он внес свой вклад в развитие групповой динамики и социальной психологии. Введение термина “групповая психотерапия” в 1932 году приписывается именно Я. Морено. Морено также принадлежит приоритет в создании первого профессионального объединения групповых психотерапевтов в 1942 году

Большой вклад в развитие групповой психотерапии внес Курт Левин. Первые тренинговые занятия, направленные на повышение компетентности в общении, были проведены его учениками в группах, которые были названы Т-группами. Т-группа определялась как собрание гетерогенных индивидов, собравшихся с целью исследовать межличностные отношения и групповую динамику, которая возникает вследствие их взаимодействия. К. Левину принадлежат знаменитые слова о том, что легче изменить индивидуумов, собранных в группу, чем изменить каждого из них в отдельности.

Третий импульс развития групповой терапии связан с гуманистическим направлением в 60-е годы. Такие терапевты, как К. Роджерс, были ориентированы на глубокое личностное взаимопонимание между членами группы и психологом.

Большинство разработок в области групповой терапии возникли в русле основных теоретических направлений психологии – психоанализа, бихевиоризма, гуманистической психологии. Однако академическая наука долгое время отрицала серьезность и важность исследования групповых форм работы.

Современные тенденции развития группового движения ориентируются на конкретные потребности и проблемы клиентов. Широко используются идеи К. Левина, В. Райха, Ф. Перлза, А. Эллиса.

Отечественная групповая психотерапия с начала своего зарождения (середина 20-х) развивалась в основном в русле медицинской модели. Советские ученые, особенно гипнологи и физиологи, внесли большой вклад в изучение механизмов внушения, гипноза. При этом не использовались разработки зарубежных ученых в области психоанализа, гештальт-терапии, психодрамы и т.д. В итоге в некоторых направлениях психотерапии, например в гипнологии, отечественная психотерапия продвинулись несколько дальше, а в других, особенно в части недирективных методов, наблюдался своеобразный "вакуум". С падением "железного занавеса" в страну хлынул поток теоретических наработок и практикующих групповых психотерапевтов с Запада.

В Беларуси групповое движение начало развиваться с середины 80-х годов. Идет процесс анализа теоретической базы зарубежной психотерапии, сущности зарубежных психотерапевтических методик. Многие модели групповой психотерапии базируются на зарубежных теоретических концепциях и их модификациях. Наибольшим влиянием и популярностью пользуется гештальт-терапия.

Определение групповой психотерапии

Понятие "групповая психотерапия" применяется в двояком смысле:

1. В узком – как использование группового метода в лечебных целях, обычно для лечения различных психических расстройств (клиническая групповая психотерапия);

2. В широком – как психотерапевтический метод, использующий факторы групповой динамики для решения эмоциональных, личностных, поведенческих проблем людей, а также для совершенствования личности.

С широким пониманием групповой психотерапии связано и содержание понятия "психотерапевтическая группа". Это группа, в которой психотерапевтические методы могут применяться не только для лечения психических нарушений, но и для реализации более широких целей, например, улучшения самопонимания и самопознания, уточнения своих жизненных целей, направления и способов желаемых изменений и т.п. В этом смысле к психотерапевтическим можно отнести не только группы, стремящиеся к достижению лечебных, коррекционных целей, но и различные группы самопомощи, совершенствования личности, развития самосознания, решения проблем, модификации поведения и т. п., а также разного рода учебные и профессиональные группы.

Работа любой психотерапевтической группы основывается на групповой динамике как совокупности событий и межличностных взаимодействий в группе. Важнейшим психотерапевтическим фактором являются взаимоотношения участников группы и их взаимодействие с терапевтом группы или ведущим. Не умаляя вклада квалифицированного терапевта, важно подчеркнуть значение самой группы как мощного источника терапевтических изменений ее участников. Психотерапевтическое воздействие самой группы на участников отличает групповую психотерапию от индивидуальной, основой которой является контакт одного клиента с психотерапевтом (консультантом). Конечно, это не означает, что в групповой психотерапии объектом помощи становится сама группа. Однако в группе для воздействия на личность и поведение участника используются не только навыки терапевта, но и психотерапевтический потенциал отдельных участников и группы в целом.

В групповой динамике можно выделить три уровня:

1. отдельная личность и ее внутрипсихическая динамика;

2. межличностное взаимодействие участников группы;

3. динамика группы как одного целого.

Эти три уровня присутствуют в любой психотерапевтической группе; их динамичное взаимодействие и правильное использование помогают терапевту реализовать психотерапевтический потенциал группы. Однако в различных психотерапевтических группах используется какой-либо один из уровней в зависимости от теоретической ориентации терапевта и структуры психотерапевтической группы. В соответствии с этим в групповой психотерапии наделяются три основных направления.

1. В психотерапевтических группах, ориентированных на отдельную личность, больше обсуждаются проблемы отдельных членов группы, терапевт концентрирует собственные усилия и подключает группу для работы с отдельным участником. К такому способу работы чаще всего тяготеют ортодоксально психоаналитические (С. Славсон), классические гештальт группы (Ф. Перлз), классические психодраматические группы (Я. Морено) и поведенческие группы (A. Лазарус).

2. В группах, ориентированных на межличностное взаимодействие участников, больше внимания уделяется отношениям между участниками, а также между ними и терапевтом. В данном случае объектом обсуждения являются межличностные взаимодействия, возникающие "здесь и теперь", т.е. межличностный опыт. К этой ориентации относятся межличностная групповая психотерапия (И. Ялом), неофрейдистское психодинамическое направление (С. Шидлингер), трансакционный анализ (Э. Берн), группы недирективной терапии (К. Роджерс), "группы встреч" (В. Шутц), Т-группы (Д. Брэдфорд).

3. Ориентация на группу как совокупность означает, что центром усилий терапевта является не отдельный участник или взаимодействие между участниками, а группа как целое. Здесь акцент делается на групповые действия. К этому направлению относятся тэвистокские группы (В. Бион), групповой анализ (С. Фукс), группы, ориентированные на конфликт (Д. Витакер).

Такое разделение весьма условно, так как реальная психотерапевтическая группа действует, как уже упоминалось, на всех трех уровнях. В наше время чистота какой-либо теоретической ориентации, в том числе и в групповой психотерапии, является больше теоретической абстракцией, чем реальностью. Квалифицированный терапевт группы должен хорошо ориентироваться как в индивидуальной, так и в межличностной динамике группы и в закономерностях функционирования группы как целого.

Таким образом, групповая психотерапия – психотерапевтический метод, специфика которого заключается в целенаправленном использовании групповой динамики, т.е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая группового психотерапевта, в лечебных целях. Основным инструментом психотерапевтического воздействия выступает группа пациентов, в отличие от индивидуальной психотерапии, где таким инструментом является только психотерапевт. Группа выступает как модель реальной жизни, где пациент проявляет те же отношения, установки, ценности, способы эмоционального реагирования, те же поведенческие реакции. Использование групповой динамики направлено на то, чтобы каждый участник имел возможность проявить себя. Работа с групповой динамикой позволяет создать в группе систему эффективной обратной связи. Обратная связь позволяет пациенту глубже понять себя, увидеть собственные неадекватные отношения и установки, эмоциональные и поведенческие стереотипы, проявляющиеся в межличностном взаимодействии, и проявить их в атмосфере доброжелательности и взаимного принятия.

Групповая психотерапия располагает большим набором методов и методик. Для обозначения разнообразных форм групповой психологической работы используется довольно большой круг терминов: терапевтические группы, психокоррекционные группы, группы опыта, группы личностного роста, тренинговые группы, группы активного обучения, практические экспериментальные лаборатории. Границы области применения этих терминов весьма размыты. Часто группы одного и того же вида разные авторы называют по-разному. Подобное положение связано и с относительной новизной этой области практической психологии, и с тем, что подобные группы работают на стыке психотерапии, обучения и психокоррекции.

Преимущества и ограничения групповой психотерапии

Преимущества групповой психотерапии.

Группа является обществом в миниатюре, отражающим в себе весь внешний мир и придающим реалистичность искусственно создаваемым отношениям. В семье, на работе или в группах, которые формируются по интересам, на людей ежедневно действуют такие факторы, как давление партнеров, социальные влияния, конформизм. В конечном результате опыт, приобретаемый в специально созданной среде, обычно переносится на внешний мир. К преимуществам групповой работы можно отнести следующие:

1. Экономичность. Даже если допустить, что групповая психотерапия не является более эффективной, чем индивидуальная, она, безусловно, является более экономичной, а в наше время это довольно существенно. Час пациента в групповой терапии по эффективности равнозначен часу пациента в индивидуальной терапии. Однако в группе каждый час психотерапевта может быть потенциально использован для помощи восьми пациентам (если в группе восемь участников). Групповая психотерапия более экономична и для клиентов, так как стоит намного дешевле для отдельного участника. Это является одной из важнейших причин распространения разнообразных форм групповой психотерапии в последние два десятилетия.

2. В самой группе заложены уникальные психотерапевтические возможности, которые отсутствуют или занимают очень незначительное место в индивидуальной психотерапии. Это, прежде всего, межличностное (социальное) обучение, позволяющее более глубоко познакомиться со стилем своего общения с другими людьми, а также приобрести более эффективные социальные навыки. Группа дает возможность глазами других посмотреть на себя и свои проблемы, моделировать свое поведение "здесь и теперь". Группа не только позволяет участникам всесторонне увидеть себя, но и оказывает поддержку при апробировании новых способов поведения. Только в группе можно полностью использовать возможность универсализации проблем и использования альтруизма. Преимущество группы состоит в возможности поддержку от других ее членов, имеющих сходные проблемы или опыт и способных благодаря этому оказать существенную помощь.

3. Группа значительно лучше соответствует повседневной реальности индивида, чем контакт психотерапевта – клиента. В группе без усилий "воссоздается" повседневная жизнь каждого участника – здесь они бывают такими, какими обычно бывают в отношениях с другими людьми. Это позволяет более доступно увидеть их жизнь и в особенности проблемы и трудности отношений. Взаимосвязь межличностных процессов в группе и межличностных отношений вне группы увеличивает вероятность того, что усвоенные в группе новые способы поведения, изменившееся понимание себя и своих отношений с другими будут перенесены в ситуации реальной жизни.

4. В группе отдельная личность чувствует себя принимающей других и принимаемой другими, доверяющей им и внушающей доверие, заботящейся и окруженной заботой, оказывающей помощь и получающей ее. Реакции, возникающие и прорабатываемые в контексте групповых взаимодействий, могут помочь в разрешении межличностных конфликтов вне группы. В дружественной и контролируемой обстановке можно усваивать новые навыки, экспериментировать с новыми стилями поведения и получать опыт "проверки реалий" на специально подобранной группе партнеров. Присутствие равноправных партнеров, а не только одного терапевта, создает ощущение комфорта. У недостаточно уверенных в себе членов группы не возникает чувства, что на них оказывают давление, с тем, чтобы они немедленно себя проявили. А когда они начинают заявлять о себе, то чувствуют себя спокойней, ощущая поддержку и зная, что такие же проблемы есть и у других.

5. Группа предоставляет участникам возможность обмениваться жизненным опытом, способами "создания" и решения проблем, учиться на опыте других участников. Это дополнительная возможность самосовершенствования. В группе можно быть не только участником событий, но и зрителем. Наблюдая со стороны за ходом групповых взаимодействий, можно отождествлять себя с активными участниками и использовать результаты этих наблюдений при оценке собственных эмоций и поступков. Множество обратных связей создает отражение личности сразу во многих ракурсах, позволяющее ей оценить собственное поведение и установки. При добавлении к терапевтической диаде еще одного или нескольких человек возникает напряжение, которое не всегда имеет место в отношениях двух людей. Это напряжение может способствовать выявлению психологических проблем каждого члена группы.

Однако групповая психотерапия не является панацеей от всех проблем человека. Ее применение имеет определенные границы.

1. Несмотря на то, что групповая психотерапия все шире применяется в клинической практике, наиболее очевидна и ее ограниченность в лечении эндогенных заболеваний, пограничных личностных расстройств. Эффективность психотерапевтических групп в психиатрической клинике вызывает много сомнений и дискуссий. Правда, и достижения индивидуальной психотерапии в лечении тяжелой психической патологии то же не очень значительны.

2. Некоторые люди из-за своих личностных свойств не могут эффективно решать свои проблемы в группе а, попав в нее, мешают делать это другим участникам.

3. Групповая атмосфера, возникающая благодаря сплоченности участников и групповым правилам, может способствовать конформности поведения участников.

4. Некоторые групповые нормы (эмпатия, уважение, стремление к взаимопониманию, позитивная конфронтация, искренность, открытость и т.п.), необходимые для эффективной работы группы, могут порождать иллюзии, так как в жизни они скорее желаемы, чем реальны. Поэтому группа для некоторых участников может стать безопасной "экологической нишей". Тогда человек начинает "жить" в группе, ничего не меняя в своей реальной жизни. Для таких участников окончание работы группы обычно становится катастрофой, и они либо стремятся продлить существование группы без терапевта, либо ищут другие подобные группы.

Критерии показаний к групповой психотерапии

Групповая терапия подходит, прежде всего, тем пациентам, внутренние конфликты которых проявляются в интерперсональных конфликтах; однако ее можно рекомендовать также и для лечения клиентов, у которых такие конфликты проявляются менее явно. Показания к психоаналитической индивидуальной и групповой терапии перекрываются. Специфические эффекты групповой психотерапии, в противоположность индивидуальному лечению, достигаются вследствие ситуации множественности. Из этого можно вывести большинство критериев, которые в каждом конкретном случае говорят в пользу групповой или индивидуальной терапии.

Нарциссические способы поведения могут быть более эффективно прояснены и проработаны в ситуации группы, чем в индивидуальной ситуации. Недостаточная активность шизоидных пациентов может быть также гораздо быстрее усилена в группе, чем в ситуации индивидуальной терапии. Для депрессивных пациентов группа представляет собой фрустрацию их тенденций отграничения и слияния и побуждение к самоограничению и поиску идентичности.

Всегда, когда пациенту необходима «непредвиденная» обратная связь, как, например, при неврозах навязчивых состояний, это становится возможным почти исключительно в условиях группы, так как именно индивидуальная обстановка благоприятствует тенденциям мобилизации на основании возможных реакций терапевта, ограниченных техникой лечения. Пациенты с неврозами навязчивых состояний могут быть выведены из равновесия именно в условиях группы.

Многие конфликты, источником которых не являются диадические отношения раннего детства, легче разрешаются в ситуации, когда присутствуют несколько человек, когда могут наблюдаться и быть опробованы конфликты соперничества и авторитетов. Групповая терапия подходит также и для пациентов, которые боятся отношений в диаде. Глубокая регрессия проявляется быстро, поскольку группа представляет собой потенциальный пусковой стимул переноса, особенно для ранних отношений. В то же время она быстрее, по сравнению с индивидуальной терапией, обратима в конце группового сеанса, так как пусковой стимул переноса группы в целом распадается в конце группового сеанса на отдельных индивидов.

Нарушения личности или выраженные нарушения структуры отношений часто лучше поддаются групповому лечению. Отношения уравновешиваются с помощью Я и быстрее проявляются в социальных ситуациях группы, где они могут быть выявлены и хорошо проработаны в ходе интерперсональных действий.

Показания могут быть расширены с учетом дифференциации групповых предложений. Широкий спектр показаний при групповой терапии, направленной на взаимодействие, охватывает шизоидных клиентов, клиентов с пограничными расстройствами и психосоматических клиентов с недостаточной дифференцированностью аффектов, которые в такой группе получают максимальную пользу.

Показания зависят также от окружающей ситуации, на фоне которой проходит группа. Так, вполне возможно принятие в терапевтическую группу одного или двух амбулаторных пациентов с пограничными расстройствами. Групповая же терапия многочисленных пациентов со структурными нарушениями требует, как правило, стационарных или частично стационарных условий. В амбулаторных группах, которые состояли бы только из пациентов с пограничными расстройствами, терапевту непрерывно пришлось бы заниматься кризисными вмешательствами.

Психотерапевтические группы самого разного характера работают в психиатрических и соматических больницах, в консультационных и психотерапевтических центрах, в университетах, организациях и т.п. Одни группы работают под руководством профессионалов – психологов и психотерапевтов, другие – самостоятельно, одни группы длятся годами, другие собираются только по выходным дням; распространяются группы-движения (например, группы анонимных алкоголиков) и т.п. Однако в психиатрических, а тем более соматических клиниках, применение групповой психотерапии долгое время было достаточно ограниченным. Несмотря на то, что началом групповой психотерапии считается появление в начале XX века в Америке групп, страдающих туберкулезом больных, для ее настоящего признания в клиниках понадобились десятилетия.

Еще недавно групповая психотерапия применялась только в работе с людьми, имеющими невротические расстройства, психологические трудности. Большинство практиков считали, что идеальными клиентами групповой психотерапии являются лица с невротическими симптомами и проблемами.

В условиях изменения в течение последних десятилетий стратегий лечения большинства тяжелых нарушений психики оказалось, что групповая психотерапия может быть эффективной и в этой области. Психотические пациенты традиционно считались неблагоприятными клиентами групповой психотерапии. Но однородные (гомогенные) группы таких пациентов при постановке адекватных целей и выборе средств оказались подходящими для решения локальных терапевтических задач. Для большинства таких пациентов окружающий мир представляется таящим в себе угрозу местом, где невозможно чувствовать себя в безопасности. Благодаря созданию в группе атмосферы безопасности, терпимости, где не критикуют и не осуждают, такие пациенты находят возможность позитивного взаимодействия с другими. Как свидетельствуют работы последних лет, в поле групповой психотерапии попадают шизофрения, булимия, депрессия, клинически выраженная тревога, алкоголизм, синдром посттравматического стресса, т. е. те случаи, которые еще недавно И. Ялом называл в числе неблагоприятных для групповой психотерапии.

Групповая психотерапия распространяется и в соматических клиниках в работе с тяжелобольными и их близкими. Групповой метод считается особо ценным при решении проблем больных, страдающих хроническими соматическими заболеваниями (рассеянным склерозом, диабетом, дистрофией мышц, ревматоидным артритом и др. болезнями). Они нередко чувствуют себя беспомощными, брошенными на произвол судьбы, обиженными на весь окружающий мир из-за своих недугов. Специальные группы таких людей могут помочь им более реально оценить свое положение, существующие возможности, принять в жизни то, что неизбежно, и изменить то, что возможно. Во многих странах психотерапевтические группы работают в онкологических клиниках и центрах. Так, исследования показали, что женщины с раком груди, прошедшие групповую психотерапию, жили дольше, и качество их жизни было выше. Кратковременная групповая психотерапия оказалась эффективной для больных СПИДом, особенно в преодолении психологических последствий после ознакомления с диагнозом.

Групповую психотерапию начали применять также для преодоления психологических кризисов, связанных с переживанием утраты. Люди, в ситуации утраты часто переживают чувство изоляции. Групповая психотерапия может дать им возможность выразить чувства, связанные с одиночеством, утратами. Групповая психотерапия используется также для групп пожилых людей. Распространенное мнение, будто интеллектуальные силы пожилых людей убывают, является мифом, так как и в старости продолжается интеллектуальное развитие, если обеспечено достаточное стимулирование мыслительных процессов. Как раз таким стимулятором для пожилых людей может стать однородная психотерапевтическая группа, помогающая уменьшить изоляцию и преградить путь интеллектуальной атрофии.