2. Концепция изменения посредством анализа переноса и контрпереноса, и посредством инсайта

Развитие психоаналитической психологии Я привело к существенному расширению психоаналитических способов мышления и теоретизирования, которые, в сою очередь, оказали значительное влияние на понимание действующих факторов терапии. Нюнберг в 1930 году опубликовал чрезвычайно важную работу о "Синтетической функции Я". Способность Я ассимилировать чужое, выступать посредником в разрешении противоречий и объединять противоположное заключает в себе основополагающий лечебный фактор, поскольку таким образом Я в состоянии ассимилировать и интегрировать травматические переживания. Этот аспект был последовательно разработан Хартманном. Согласно Хартманну способности к адаптации, дифференциации и синтезу является врожденной для человеческого индивидуума. Тем не менее, их развитие зависит от наличия достаточно хорошо подготовленной и способствующей этому окружающей среды (Эриксон, Шпитц, Винникотт). Эта новая точка зрения усилила интерес к мыслительному и чувствительному миру аналитика в психоаналитическом процессе. Фрейд обозначил данную структуру как контрперенос и считал ее препятствием, которое всяким аналитиком должно преодолеваться. Впоследствии работа Паулы Хайманн о контрпереносе стала поворотным пунктом в понимании позиции аналитика и оценке отношений врач-пациент. "Нашим основополагающим допущением является то, что бессознательное врача понимает бессознательное его пациента", – писала она. Восприятие, понимание и терапевтическое применение контрпереноса с этого момента выступает действующим фактором особой степени при лечении пациентов с ранними нарушениями или травмами. Новое понимание контрпереноса учитывает знание того, что индивидуальное развитие привязано к значащим структурам отношений, которые пациент пытается оживить в переносе в аналитическом процессе. Представление об инсайте пациента, исходящем из толкования переноса, об оживлении прошлых психических событий и взаимосвязей стало рассматриваться как предварительное условие любого изменения личности. Инсайт можно описать как интегрирующую функцию Я, которая сравнима с синтетической функцией (Крис, Томэ и Кэхеле). В дальнейшем на первый план все более и более выходит новый аспект – идентификация пациента с аналитиком, интернализация новых объектов и "корригирующий эмоциональный опыт".

3. Концепция изменения посредством новых интернализаций: анализ межличностных отношений и корригирующий эмоциональный опыт

Концепция изменения посредством новых интернализаций присоединилась к двум предыдущим в 40-е годы, когда в качестве новой точки опоры выработался усиленный интерес к значению объектных отношений и их влиянию на развитие личности. Чем больше в этой связи психоанализ обращался к непосредственному наблюдению за детьми и их развитием, и усиливал параллельно этому исследование и лечение так называемых доэдиповых нарушений, дефектов Я и нарциссических нарушений личности, тем в большей мере получала признание теория "корригирующего эмоционального опыта" (Александер). Наряду с действующими факторами осознания вытесненного, анализа переноса и контрпереноса, сопротивления и инсайта, теперь в центре научного интереса находятся анализ межличностных отношений и понятие изменений личности посредством новых интернализаций и корригирующего эмоционального опыта.

Уже в 1932 году М. Балинт выдвинул новую концепцию лечения, значение которой было определено в полном объеме только после исследований доэдипового развития Я и нарциссических нарушений. Анализ должен устранить влияние ошибок воспитания таким образом, чтобы пациент, может быть впервые в своей жизни, стал способным к добродушному доверительному отношению, то есть потерял бы страх в отношении полной отдачи. Он обозначает понятием "новое начало" те изменения в поведении, которые предвещают излечение (Балинт М). В противовес инсайту как результату корректного (правильного) толкования, создание правильного объектного отношения ведет к новому самоощущению в отношениях. Позже, клинические наблюдения за грудными младенцами и работа с пациентами, имевшими так называемые нарушения Я, позволили Винникоту в 1956 году прийти к точке зрения, согласно которой крайняя несостоятельность окружающей среды в обеспечении существования грудных детей приводит к образованию так называемой фальшивой самости. В своей работе "Анализ терапевтических факторов при психоаналитическом лечении", которая появилась в 1950 году, Александер впервые ввел термин "корригирующего эмоционального опыта". Он писал: "Базовым принципом лечения является помещение пациента в эмоциональные ситуации, с которыми он не мог справиться в прошлом, с целью исправления травматического влияния предыдущих переживаний". Кохут, который предпринял попытку создания новой теории нарциссизма и расширил психологию самости (Кохут), позднее описывал завершение процесса развития, незавершенного в детстве, в концепции преобразующей интернализации опыта в процессе интроекции и идентификации (Кохут).

Я хотела бы уточнить значение некоторых названных понятий. Под "интернализацией" мы подразумеваем процесс самоизменения посредством восприятия и запечатления другого - или, как мы говорим, посредством перцепции объекта. Существенным для терапевтической взаимосвязи является ее качество структуро-формирущего процесса. "Идентификациями являются прямые структурные изменения Я, и они относятся к ядру Я", – говорит Мейснер. Работа Винникота об "Использовании объекта и идентификации" посвящена этой же теме. Он описывает, как свойства объектов преобразуются во внутренние регуляторы посредством идентификации. Для пациентов с ранним травматическим опытом в их истории развития мы допускаем недостаток таких подходящих, достаточно хороших объектов идентификации. Часто первичные объекты отношений, то есть родители либо другие опекающие лица, не могли выполнять эту функцию защиты от раздражения, а также, как правило, отсутствовала любая другая коммуникация помимо такой несостоятельности.

Вынужденная идентификация приводит зависимого ребенка с подобной судьбой к ненадежным, жестоким, плохим внутренним регуляторам и к т.н. "плохим" внутренним объектам. Эти внутренние объекты также принимают участие в том, что Б. Зойстер описывает как мягкую травматизацию в начале группового процесса. "Неуверенность и страхи, которые возникают в первоначальной ситуации группового сеттинга, приводят к спонтанной регрессии участников группы". Они образуются из бессознательных и осознанных переживаний и фантазий, и группируются вокруг плохих и хороших внутренних объектов.

По мере того, как я излагаю взаимосвязь между групповым сеттингом, травмой, бессознательной фантазией, внутренними объектами и спонтанной регрессией, я приближаюсь к специфическим групповым процессам. Аналитическая группа в переносе переживается как первичная группа – семья; наряду с потребностью в уверенности и принятия она актуализирует на бессознательном уровне травматический опыт и страхи, а также процессы защиты от них, которые мы называем сопротивлением. Теперь, в процессе их переноса на участников группы или инсценировки (это – основа концепции Фоулкса), либо в направленности на руководителя группы (основа концепции Биона) может начинаться их проработка в групповом аналитическом процессе. Таким образом, в обеих концепциях групповой аналитический сеттинг сознательно применяется в качестве технического средства для катализации данных регрессивных процессов, на основе чего затем должна развиваться последовательная прогрессия, в смысле корригирующего эмоционального опыта. При этом подобный процесс должен содействовать образованию новых хороших идентификаций.

Это приводит нас к понятию повторения, которое следует назвать еще одним важным фактором группового процесса наряду с регрессией. Как правило, так называемые ранние травмы не являются доступными для сознания пациента или легко опознаваемыми, они не поддаются прямой коммуникации. Однако непрямая коммуникация происходит в конкретных групповых взаимосвязях и в конкретной интеракции. Здесь мы вплотную приближаемся к пониманию эффективности групповой психотерапии. Групповая ситуация в целом принуждает к повторению травматических событий и в это время отдельные участники повторно переживают и/или повторяют в настоящем времени в переносе первоначальные травматические отношения со значимыми лицами. Например, в переносе повторяется роль карающего отца, холодной матери или требовательных родителей - и это нормальные явления переноса. С другой стороны, возможно, что участники, повторяя опыт, попытаются поместить других в соответствующие сцены или будут предлагать им разыгрывать четко определенные, важные для себя роли. Это может быть роль наказанного, покинутого ребенка, или ребенка, к которому предъявлялись чрезмерные требования, – эта роль может предписываться другому, который окажется в позиции травмированного ребенка.

В подобном случае речь идет о проективной идентификации, т.е. об особом случае явления переноса и контрпереноса. Интенсивное чувство напряженности и необычное эмоциональное давление являются индикаторами данного процесса. При этом речь идет об инсценировке ранних травматических переживаний, которые берут начало из до-речевой и до-символической фазы развития, то есть из того периода, когда опыт не мог быть выражен в понятиях. Такие переживания остаются недоступными и непонятными как некие инородные тела; позднее они обретают для себя место в повторных инсценировках. "Травма остается инородным телом в рамках психического события".

Навязчивое повторение, которое Фрейд подчинил влечению к смерти, Гительсон относит к естественным тенденциям развития или влечениям развития, и, тем самым, к естественным тенденциям самолечения человека. При этом в текущем групповом процессе различные участники группы частично берут на себя роли, важные в биографическом отношении для каждого отдельного индивида. В группе готовность взять на себя роль (посредством передачи и приема бессознательных сигналов, по Дж. Сандлеру) является более высокой, чем в индивидуальной терапевтической ситуации, и, как правило, протекает спонтанно и без рефлексии через проективные, интроективные и зрелые идентификации. Рефлексия и обработка этих процессов может привести к инсайту и корректировке старых, а также к интернализации новых образцов отношений, как это описывает М. Пайнс. Бессознательный материал, проявляющийся в повторном оживлении, является центральным для группового анализа. Если перефразировать рекомендацию Фрейда о воспоминании, повторении и проработке, то в отношении группы можно выработать новое определение – "повторение, коммуникация, проработка".

Таким образом, благодаря упомянутым теоретическим нововведениям была создана основа для терапевтического сеттинга со многими участниками. В силу того, что отныне психоаналитический диалог стал пониматься как круговой процесс бессознательного и сознательного, внутрипсихических и межперсональных явлений, в групповой ситуации, наряду с различными уровнями терапевтического процесса, были открыты возможности расширения и увеличения психологического опыта. Вышеназванные лечебные факторы "корригирующего эмоционального опыта" и "новых интернализаций" могут быть доступны для пациентов в защищающих рамках терапевтической группы.