Неудачи в психотерапии

Психотерапия, как и любой другой способ помощи человеку в сложных жизненных обстоятельствах, не всегда бывает результативной. Нет абсолютно эффективного терапевта и абсолютно эффективного психотерапевтического метода. Вообще нелегко объективно оценить изменения во внутреннем мире человека.

К неудачам психотерапии относят: обострение проблемы или симптома, усиление депрессии, растерянности, снижение самооценки, усиление чувства вины, снижение контроля импульсов, нарушение межличностных отношений, бегство от решения проблем, зависимость от психотерапевта, разочарование в психотерапевтической помощи. К признакам наиболее частых психотерапевтических неудач относят:

• прекращение психотерапии;

• попытка клиента к самоубийству или самоубийство;

• выражаемое клиентом неудовлетворение;

• отсутствие заметного улучшения состояния;

• частые пропуски встреч с психотерапевтом.

В групповой психотерапии к неудачам чаще всего относят прекращение психотерапии и необходимость исключения участника из группы. Эти два случая наглядно указывают на неудачу, хотя, понятно, не обязательно все участники, успешно закончившие группу, чувствуют себя получившими в ней одинаковую пользу.

Прекращение групповой психотерапии.

Участник в любое время может прервать групповую терапию, однако это чаще всего случается в начальной и переходной стадиях работы группы, на фоне конфликтов и напряжения в группе. Уход из группы является трудной и неприятной ситуацией для покидающего ее участника (для него это еще одна жизненная неудача), для всей группы (появляются сомнения в успешной работе) и терапевта (в определенном смысле это и его неудача).

Однако неудачи в групповой психотерапии довольно часты. Так, по данным И. Ялома, долгосрочную амбулаторную психотерапевтическую группу в течение первых 12-20 встреч покидает 10-35% участников. В. Стоун и Д. Рутан указывают еще больший процент (от 20 до 50) несвоевременного прекращения групповой психотерапии. Таким образом, процент неудач, когда участники уходят из группы раньше срока, довольно высок, и это свидетельствует о том, что эта форма психотерапии подходит не для всех.

Прекращение посещения группы имеет негативные последствия для всех участников, а также и для терапевта. Такие случаи снижают психотерапевтический потенциал группы, вызывают сомнение участников в успешности работы группы. Нередко бывает так, что если группу покидает один, то ее может покинуть и другой или несколько участников, т.е. уход из группы принимает "эпидемический" характер, и это еще больше ослабляет группу. Последствия ухода участника из группы:

1. Тратятся энергия и время терапевта и участников, пытающихся удержать покидающего группу.

2. Тормозится сплочение группы.

3. Увеличивается опасность обесценивания группы.

Особенно плохо, если участник покидает группу после острой конфронтации или конфликта в группе, потому что его положение в этой ситуации бывает значительно хуже, чем тогда, когда он пришел в группу. Большинство оставшихся в группе участников испытывает чувство вины из-за того, что, возможно, что-то делали или говорили не так, и это могло повлиять на решение покидающего группу участника. "Отсев" участников отрицательно действует и на терапевта, а для начинающего это может быть настоящей травмой, как и любая очевидная неудача в работе. Опасения, что это приведет к распаду группы, могут стать причиной ошибок терапевта – он может начать заискивать перед группой, избегать конфронтации, конфликтов и пр. Если такое случается, то кончается и психотерапия. Целью группы становится ее сохранение, а не стремление к психотерапевтическим изменениям.

Возможные причины ухода участника из группы:

• связанные с самим участником;

• связанные с терапевтом;

• связанные с отношениями участника и терапевта;

• связанные с групповым процессом.

Причины, за которые ответственен сам участник

• Неспособность выдержать давление других участников, их негативные реакции, когда участник оказывается в положении "аутсайдера", "козла отпущения";

• Страх перед самораскрытием и возникновением близких отношений;

• Боязнь возможного негативного воздействия проблем и нарушений других участников;

• Ригидные психологические защиты, мешающие участвовать в работе группы;

• Несовместимость посещения группы с другими формами помощи, чаще всего с индивидуальной психотерапией или консультированием;

• Интенсивные соматические (психосоматические) жалобы;

• Критические обстоятельства жизни участника (кризисы, резкие изменения в жизни и др.).

У психотерапевта есть соблазн возложить ответственность за неудачи работы на клиента. Однако личность терапевта группы, его стиль работы, наконец, его профессиональные ошибки также, несомненно, оказывают влияние на успешность или неуспешность психотерапии.

Причины, за которые ответственен терапевт

• Неудачный отбор участников в психотерапевтическую группу и недостаточная подготовка ее к работе;

• Непригодный стиль руководства группой, нарушение правила конфиденциальности, необъективность по отношению к участникам группы;

• Стремление любой ценой угодить участникам, его "нарциссическая ранимость".

Причины, связанные с отношениями участника и терапевта

• Неприязнь терапевта к участнику или участника к терапевту;

• Недостаточный контакт;

• Слишком агрессивное межличностное взаимодействие между участником и терапевтом.

Причины, связанные с групповым процессом

• Появление подгрупп, особенно направленных против какого-либо участника;

• "Провокатор" в группе, постоянно вызывающий тревогу у кого-либо из участников, особенно когда терапевт терпимо относится к такому поведению;

• Дезорганизующие работу группы нерешаемые конфликты.

Очень важно, как участник покидает группу. Возможны три варианта.

1. Участник просто перестает посещать групповые встречи.

2. О своем решении уйти из группы клиент информирует терапевта за пределами группы.

3. Участник сообщает группе о своем решении.

Если участник какое-то время не появляется на встречах группы, с ним следует связаться (позвонить или как-то иначе), выяснить, что случилось, и спросить, не желает ли он еще раз прийти в группу или хотя бы встретиться с терапевтом. Если этого участника в группу направил коллега, его следует информировать, что рекомендованное им лицо перестало посещать группу.

Если участник информирует терапевта вне группы о своем решении прекратить ее посещение, важно постараться пригласить его еще на одну встречу, тем более что одним из правил группы было объяснение причин преждевременного ухода. Покидающий группу участник отвечает не только перед собой, но и перед всеми участниками, поэтому он должен объяснить им причины своего решения. Это дает возможность, как покидающему группу участнику, так и другим участникам выразить и обсудить свои чувства, связанные с проблемами в работе группы, позволяет глубже и адекватнее понять, что происходит в группе, и должным образом оценить мотивы покидающего группу участника. Иногда это может изменить его решение, но такое случается редко. В любом случае ни терапевт, ни группа не должны оказывать давление на уходящего участника, стремясь любой ценой удержать его в группе.

Если покидающий группу участник о своем решении хочет рассказать всей группе, для этого обычно выбирается окончание встречи, чтобы избежать более широкого обсуждения этого вопроса. В этом случае терапевт не должен продлевать время встречи, однако необходимо немного поговорить с участником, выразившим желание уйти из группы, после окончания встречи. Терапевту следует попросить участника еще раз прийти на встречу группы. Если просьба окажется безуспешной, терапевт должен инициировать обсуждение проблем и чувств, связанных с этим событием. Иногда участники не желают этого делать, объясняя, что нехорошо говорить о человеке в его отсутствие. Однако, в этом случае речь идет не об отсутствующем, а о чувствах участников по отношению к нему, а это разные вещи.

Хотя "отсев" из группы неизбежен в ходе работы, однако терапевту следует учитывать обстоятельства, которые могут уменьшить такие потери. Среди них – старательное создание группы, правильная подготовка к ее работе и особое внимание с самого начала работы группы к трем вещам: правильному балансу "получения и отдачи" каждого участника, выявлению и решению конфликтов и анализу негативных чувств.