79. Охарактеризуйте морфологические и функциональные особенности органоспецифических опухолей желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы.

2\ ПЕЧЕНЬ

Гепатома. Опухоль растет в виде узла. Может достигать больших размеров. Гистологическая картина соответствует микроскопическому виду печени.

Гепатоцеллюлярный рак. Злокачественная опухоль печени. Отличается тканевым и клеточным атипизмом. Растет в форме большого узла. Дает чаще внутрипеченочные метастазы. Реже метастазирует за пределы печени.

7\ ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

1\Инсулома бета клеток. Вырабатывает инсулин. Клиническое проявление опухоли- тяжелые гипогликемические кризы, которые вызывают дистрофические изменения во всех органах, особенно в головном мозге.

2\ Инсулома альфа клеток. Вырабатывает глюкагон. Глюкагон вызывает развитие рецидивирующей язвы 12 перстной кишки\ синдром Эллисона –Золингера\.

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Среди опухолей ЖКТ описывают заболевания пищевода, желудка, толстой кишки. Опухоли тонкой кишки представляют собой редкую локализацию и при жизни редко распознаются. Только при далеко зашедших процессах лапаротомия иногда обнаруживает первичный очаг в тонкой кишке. Эти опухоли не являются визуальными, диагностика их довольно трудна. От интуиции врача зависит их своевременное распознавание. В зависимости от локализации образования, формы и скорости его роста развивается соответствующая клиническая картина. Клинические проявления опухолей ЖКТ длительное время бывают не яркими.

Рак пищевода обычно развивается медленно. Экзофитные его формы постепенно вызывают нарушение проходимости пищевода, т.е. дисфагию, которая по степени проявления бывает 4 степеней - от затруднения прохождения твердой пищи до непроходимости для жидкостей, т.е. полной обтурации просвета пищевода. Доброкачественные и экзофитные злокачественные опухоли клинически манифестируют одинаково. Часто эти явления сопровождаются гиперсаливацией, особенно при поражении верхних отделов пищевода. При эндофитных формах роста и изъязвлении опухоли наблюдаются прорастание опухоли в соседние структуры, прорастание возвратного нерва с появлением охриплости из-за неподвижности одной половины гортани. Разрушение стенки бронха сопровождается клинически проявлениями экзофагобронхиального свища.

Симптоматика рака желудка может сводиться в начальных стадиях к незначительным диспептическим проявлениям: после еды тяжесть в эпигастрии, отрыжка, утомляемость, отвращение к некоторым видам пищи, например мясу. Эти явления А.И. Савицкий предложил называть синдромом «малых признаков». Пальпаторно определяемая опухоль в эпигастрии обычно свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе.

Наиболее часто при раке ободочной кишки появляется боль в животе, причем при правосторонней локализации опухоли в 2- 3 раза чаще, чем при левосторонней. Может быть и бессимптомное

течение, и появление болей отмечается только при распространении опухоли за стенку кишки, при переходе опухоли на брюшину или соседние органы. В зависимости от локализации опухоли боли могут симулировать различные заболевания органов брюшной полости: хронический аппендицит, холецистит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический аднексит. Для рака восходящего отдела толстой кишки характерно развитие болевого синдрома, приступов лихорадки, с явлениями лейкоцитоза, а также интоксикация и анемия. Нарушается пассаж содержимого кишечника. Поносы чередуются с запорами. К каловым массам могут примешиваться слизь, гной, отторгшиеся опухолевые массы. Развивается картина частичной или полной кишечной непроходимости. Для опухоли левой половины толстой кишки более характерна кишечная непроходимость, воспалительные инфильтраты, кровотечения.

В результате при раке всех отделов ЖКТ могут развиваться похудание, анемия. Последняя при раке желудка имеет природу железодефицитной, из-за недостатка витамина В₁₂. При других локализациях опухолей она является следствием недостатка пластических средств для адекватного гемопоэза и интоксикации (при раке толстой кишки).

Истинную распространенность процесса обычно можно установить только после комплексного обследования. При опухолях ЖКТ особенно четко проявляются признаки объемного поражения полого органа, определяемые при рентгенологическом исследовании. Следует подчеркнуть, что рентгенологическое или эндоскопическое обследование ЖКТ показано при малейшем подозрении на опухоль. Длительное лечение по поводу так называемого «хронического гастрита или колита» создает предпосылки для развития инкурабельного процесса.

В качестве современных диагностических методов используют рентгенографию с контрастом. Пищевод и желудок осматривают при приеме контраста в режиме реального времени, пассаж контраста по тонкой кишке также изучают по мере прохождения преимущественно проксимальных отделов тонкой кишки. Толстый кишечник изучают путем наполнения контрастом с помощью клизмы. Иногда прибегают к приемам двойного контрастирования, когда кроме наполнения кишечника, вводят воздух в брюшную полость, тем самым удается детализировать объем и локализацию опухолевого конгломерата.

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстого кишечника после соответствующей под- готовки стало обязательным способом обследования. Особую ценность при этой методике обследования представляет возможность прицельного забора материала из стенок полого органа в местах с подозрением на опухоль для морфологического исследования. Все шире применяется с диагностической целью эндоскопическое исследование брюшной и плевральной полости, средостения и забрюшинного пространства и др., когда после инсуфляции воздуха становятся обозримыми структуры этих областей.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно-надключичных зон является рутин- ным при обследовании по поводу опухоли ЖКТ. При необходимости выполняется КТ или МРТ средостения, печени, почек, легких, головного мозга и др., селективная ангиография сосудов и органов брюшной полости. При возможности используют позитронную эмиссионную томографию для оценки распространенности процесса.

Ведущими локальными факторами прогноза у радикально оперированных больных по поводу рака ЖКТ являются локализация опухоли в органе, степень прорастания стенки, анатомическая форма роста, гистологическое строение и степень дифференцировки, а также состояние регионарных лимфатических узлов.

Со стороны органов головы и шеи, как правило, можно наблюдать изменения только в далеко зашедших стадиях рака ЖКТ, которые проявляются следующими симптомами: бледность кожных покровов и слизистых оболочек вследствие анемии; снижение тургора кожи и сухость слизистых из-за нарушения питания. С одной стороны, появляется ломкость сосудов с мелкими петехиальными кровоизлияниями на слизистой оболочке полости рта из-за недостатка витаминов С и К, с другой стороны, отмечается склонность к тромбо- зу сосудов. Особенно яркими такие проявления бывают при далеко зашедших процессах с явлениями кахексии, нарушениями функции печени и почек. Присоединяются симптомы поражения органов, в которых развиваются метастатические опухоли: печень, почки, легкие, головной мозг. Проведение химиотерапии часто сопровождается появлением в полости рта и глотке эрозивно-язвенных высыпаний. Аналогичные изменения возникают по ходу всего желудочно-кишечного тракта, вызывая соответствующую симптоматику: диарея, кровь в стуле, болевые ощущения по ходу кишечника.

Метастаз Вирхова, обнаруживаемый в левой надключичной области в зоне проекции общего грудного лимфатического протока, свидетельствует о далеко зашедшем процессе с наличием отдаленных метастазов. При паллиативном лечении, наличии гастростомы, еюностомы в полости рта вегетирует патологическая флора - грибковая, гнилостная, но отсутствие питания через естественные пути скоро прекращает ее развитие. Элементарное соблюдение гигиенических мероприятий (чистка зубов, полоскание) способствует этому (см. также раздел «Симптоматическое лечение»).

Из последствий лечения злокачественных опухолей ЖКТ даже при отсутствии признаков рецидива следует остановиться на снижении иммунитета, склонности к простудным заболеваниям с проявлениями, в том числе, в области органов головы и шеи; а также на группе астенических состояний, имеющих различную «окраску». Чаще это эмоциональная лабильность, раздражительность, низкая интеллектуальная продуктивность, неприятное ощущение физической слабости при умственном или незначительном физическом напряжении.